História da doença

O histórico médico é o documento mais importante de uma instituição médica. Ele é projetado para coletar e resumir informações sobre o paciente. Em regra, o historial médico é o registo médico do doente, que inclui toda a informação sobre o seu estado de saúde durante o período de internamento do doente, nomeadamente o seu diagnóstico, métodos de diagnóstico e tratamento, documentação médica, etc.

O histórico médico é uma espécie de relatório do funcionário de uma instituição médica ao gestor. Todas as informações inseridas no histórico médico devem ser precisas e objetivas. Erros ou imprecisões cometidos por um profissional médico podem levar a consequências negativas. Se for causado dano a um paciente, isso pode se tornar a base para responsabilizar criminalmente o funcionário. Assim, de acordo com as normas do Código Penal da Federação Russa, um médico culpado de prestar cuidados indevidos a um paciente tem o direito de ser responsabilizado, beirando a pena de morte, por exemplo, influência forçada sobre uma pessoa (artigo 120).

Deve-se entender que tal punição é uma medida excepcional que só pode ser imposta por um tribunal. Segundo as estatísticas, a responsabilidade criminal dos trabalhadores médicos por causar danos à saúde

História da doença: história, modernidade e perspectivas de desenvolvimento

Um histórico médico é um documento operacional e de registro compilado para cada paciente internado em uma instituição médica com a finalidade de registrar diagnósticos médicos, tratamento médico, progresso e resultados do tratamento.

Hoje, a história médica é um componente importante da análise da medicina e da história médica. Além disso, o prontuário documenta a intervenção médica prestada pelo especialista ao paciente e auxilia no registro da prática médica. Um histórico médico é frequentemente usado nas negociações entre um médico e um paciente para garantir que ambas as partes possam confiar uma na outra em relação ao diagnóstico e ao plano de ação que será tomado.

A História Médica e o Desenvolvimento da Medicina A história médica tornou-se uma ferramenta importante no desenvolvimento da medicina. Reflete o desenvolvimento da prática médica porque permite que médicos e clínicos façam diagnósticos e comparem métodos de diagnóstico e tratamento entre si. Os resultados do diagnóstico e os resultados do tratamento também são registrados em registros médicos criados por um laboratório clínico, como um patologista, enfermeiro de centro cirúrgico, técnico de laboratório clínico ou outro enfermeiro. Infelizmente, o método de recolha de informação que caracteriza a atual geração de médicos e investigadores consiste muitas vezes na comparação das características de uma amostra de pacientes. Às vezes, erros, geralmente devidos à desatenção, distorcem acidentalmente os resultados da comparação dos pacientes de acordo com indicadores médicos. Isso pode levar à remanipulação - reanálise de dados obtidos anteriormente, fazendo com que a amostra perca sua pureza. Hoje em dia, estudos, incluindo aqueles baseados em histórias de casos, revelam por vezes quão poucos erros repetidos com frequência recebem reconhecimento geral. Hoje A importância da história médica não deve ser superestimada. É importante lembrar que, embora os registros médicos sejam necessários, eles por si só não fornecem uma avaliação diagnóstica da doença. O diagnóstico é baseado em uma análise abrangente da história médica e do exame físico do paciente. Atualmente, as informações armazenadas no histórico médico fazem parte do prontuário médico moderno. Normalmente é armazenado em um sistema de gerenciamento de informações de saúde. Existem várias maneiras de armazenar registros médicos. Anteriormente, eram livros-razão, mas agora são frequentemente substituídos por computadores e bancos de dados. Alguns bancos de dados são semelhantes a sistemas de transferência de e-mail, outros sistemas são pacotes de informações, como transmissões de fax. Freqüentemente, esses sistemas transmitem imagens em vez de dados. No entanto, a maioria dos sistemas só funciona com a linguagem padrão. Cada especialista de uma instituição médica, como ginecologista, pediatra, médico de família, oncologista, possui programas de trabalho próprios, de modo que a simples visualização dos dados por um especialista é difícil ou mesmo impossível. Uma das principais limitações de tais bases de dados é a sua incapacidade de facilitar múltiplas comparações transversais de pacientes do mesmo médico, especialmente aqueles que tiveram um curso incomum da doença. Essa desvantagem pode se tornar um sério obstáculo ao trabalho de pesquisa. Via de regra, os históricos de casos contêm informações tanto sobre indicadores e resultados médicos quanto sobre o comportamento do paciente durante o curso da doença. O médico descreve o curso da doença - como ela começou, progrediu e para que tratamento foi utilizado para curar a doença. Também inclui informações sobre o processo de gerenciamento do paciente. O médico documenta todas as consultas médicas e outros fatos importantes relacionados à natureza da doença, aos sintomas do paciente e aos seus exames laboratoriais. Outro propósito importante de um histórico médico é usá-lo

O histórico médico é um dos principais documentos médicos compilados quando um paciente é internado em um hospital. Permite que os médicos monitorem o curso da doença e planejem seu tratamento. Porém, o histórico médico pode conter informações que não devem cair em mãos de terceiros, principalmente nos casos em que o paciente é menor de idade. Neste artigo veremos os principais pontos associados à criação e utilização de prontuários, incluindo requisitos para preparação e armazenamento de documentos.

1. Pontos-chave descritos no histórico médico

O objetivo do registro de doenças é determinar táticas médicas para salvar o paciente ou prescrever-lhe tratamento qualificado. Cada doença registrada é registrada em um prontuário médico especial.