Дебелина на белега на матката за естествено раждане

Белегът на матката обикновено се появява в резултат на хирургическа интервенция, която може да се извърши по медицински причини.

Много жени в детеродна възраст, които имат белег на матката, се интересуват от няколко въпроса:

1. Как това обстоятелство може да повлияе на хода на бременността?
2. Възможно ли е естествено раждане, ако има белег на матката или цезаровото сечение е неизбежно?
3. Какъв е резултатът от раждането с белег на матката?

Ще се опитаме да говорим за всички характеристики на раждането на жени, които имат такъв дефект.

Влиянието на белега върху хода на бременността и предстоящото раждане

Степента на заздравяване на белега е от голямо значение и в зависимост от това обстоятелство могат да се направят определени прогнози:

1. Здрав (или пълен) белег - това е този, при който е настъпило пълно възстановяване на мускулните влакна след операцията. Такъв белег е еластичен, способен да се разтяга с увеличаване на периода на бременност и нарастване на матката и е способен на контракции по време на контракции.
2. Некомпетентен (или дефектен) белег - това е тази, в която преобладава съединителната тъкан и тя не може да се разтяга и свива като мускулната тъкан.

Каква операция е причинила белега на матката?

Друг аспект, който трябва да се вземе предвид, е вида на хирургическата интервенция, в резултат на която се е появил белегът на матката:

1. Белегът след цезарово сечение може да бъде от 2 вида:

1. напречен се прави в долния сегмент на матката, както е планирано при доносена бременност и е в състояние да издържи както бременността, така и раждането, тъй като мускулните влакна са разположени напречно и следователно се сливат и зарастват по-добре след операцията;
2. надлъжно - извършва се по време на спешна операция, кървене, хипоксия (липса на кислород) на плода или до 28 седмици от бременността.

2. Ако белегът се появи в резултат на консервативна миомектомия (отстраняване на възли на доброкачествен тумор - фиброиди със запазване на матката), тогава степента на възстановяването му зависи от естеството на местоположението на отстранените възли, достъпа на хирургическа интервенция (размера на белега) и самия факт на отваряне на матката.

Най-често малките фиброиди се намират от външната страна на репродуктивния орган и се отстраняват без отваряне на матката, така че белегът след такава операция ще бъде по-траен, отколкото при отваряне на кухината на органа, когато междумускулните възли, разположени между миометриалните влакна или междумускулно се отстраняват.

3. Белег в резултат на перфорация на матката след изкуствен аборт също се взема предвид дали операцията е била ограничена само до зашиване на перфорационния отвор (пункция) или е имало и дисекция на матката.

Протичането на следоперативния период и появата на възможни усложнения

Процесът на възстановяване на маточната тъкан след операция ще бъде повлиян от хода на следоперативния период и наличието на възможни следоперативни усложнения.

Например, след цезарово сечение може да възникне следното:

1. подоценка на матката - недостатъчно свиване на органа след раждането;
2. задържане на части от плацентата в маточната кухина, което ще изисква кюретаж;
3. следродилен ендометрит - възпаление на вътрешната лигавица на матката.

Усложненията след консервативна миомектомия могат да включват:

1. кървене;
2. образуване на хематом (събиране на кръв);
3. ендометрит.

Абортите и кюретажите на маточната кухина, извършени след операция, травматизират маточната кухина и не допринасят за нормалното образуване на белег. Освен това те увеличават риска от развитие на дефектен белег.

Всички тези усложнения ще усложнят процеса на заздравяване на белега.

Период на бременност след операция

Всяка тъкан, включително стената на матката, се нуждае от време, за да се възстанови след операцията. От това зависи степента на заздравяване на белега. За да може матката да възстанови пълното функциониране на мускулния слой, са необходими 1-2 години, така че оптималното време за бременност след операцията е не по-рано от 1,5 години, но не по-късно от 4 години. Това се дължи на факта, че колкото повече време минава между ражданията, толкова повече съединителна тъкан нараства в областта на белега, а това намалява еластичността му.

Ето защо жените, които са претърпели операция на матката (независимо дали е миомектомия или цезарово сечение), се препоръчва да се предпазват от бременност в продължение на 1-2 години. И дори преди планираното зачеване е необходимо да се изследва консистенцията на белега: въз основа на резултатите вече ще бъде възможно да се предвиди хода на бременността и самото раждане.

Изследване на белега на матката

Възможно е да се изследва белега на матката след операции, като се използват:

1. Ултразвукови изследвания. Ако настъпи бременност, това е единственият възможен вид изследване. Признаци, показващи непълноценност на белега, са неговата неравност, прекъсване на външния контур, дебелина на белега под 3-3,5 mm.
2. Хистеросалпингография - Рентгеново изследване на матката и фалопиевите тръби след инжектиране на контрастно вещество в маточната кухина. За тази процедура в маточната кухина се инжектира специално вещество и след това се правят серия от рентгенови лъчи, за да се прецени състоянието на вътрешната повърхност на следоперативния белег, неговото положение, формата на тялото на матката и неговото отклонение ( отстрани) от средната линия. С помощта на този метод е възможно да се открие непълноценността на белега, проявяваща се в рязко изместване на матката, нейната деформация, фиксиране към предната стена, както и неравномерни контури и ниши на белега. Това изследване обаче не предоставя достатъчно информация и затова рядко се използва в наши дни и по-често се използва като метод за допълнително изследване.
3. Хистероскопия - извършва се с помощта на ултратънък оптичен апарат, хистероскоп, който се вкарва в маточната кухина през влагалището (процедурата се извършва амбулаторно при локална анестезия). Това е най-информативният метод за изследване на състоянието на белега на матката, който се извършва 8-12 месеца след операцията, на 4-5-ия ден от менструалния цикъл. Пълнотата на белега се показва от розовия му цвят, показващ мускулна тъкан. Деформациите и белезникавите включвания в областта на белега показват неговата непълноценност.

Момичета, с каква дебелина на белега на матката могат да постъпят в спешното след КС? Днес бях на третия си скрининг, докато не помолих диагностика да погледне белега и никой нямаше да си спомни за него (Докторът каза, че дебелината на белега в момента е 3,2 mm, за 32 седмици това е нормата , Но в бъдеще може, разбира се, да стане по-тънък Като цяло все още няма индикации за повторен CS, но от време на време шевът започна да ме притеснява: боли, изтръпва ... Нещо е страшно за мен. (((Разкажете ми за вашия опит, колко може да изтънее белег за месец и половина (до края на бременността).

Шевът трябва да бъде най-малко 3 мм. Но тук изглежда, че ултразвукът може да греши, както при теглото на плода. Три дни преди раждането шевът беше 2,5-3 мм, а след операцията хирургът каза, че шевът е 1 мм. По някаква причина не го попитах, шевът можеше да стане толкова тънък за три дни.

Първите ченгета, вторите също, но не мога да реша за ченгето!

От 2 мм спокойно могат да го позволят, ако белегът е заможен, разбира се. Не трябва да има ниши. И аз съм виждала случаи, когато са раждали с 1,5 мм.

10 дни преди раждането имах 3,8 мм, а 3 седмици преди това 4,8 мм.

Ти сама ли си родила? Как се чувстваш за ЕП след CS?

да Земята и небето са прости. Разбира се, и в двата случая не е лесно и болезнено, но операцията си е операция и възможните усложнения са повече, възстановяването е по-дълго и е психологически трудно. И ЕП беше много по-лесно за мен, въпреки че трябваше да преживея 28 часа контракции. Също така родилките след КС се подлагат на мануален преглед на матката веднага след раждането и то под пълна упойка, което също може да има последствия. Но чух, че можете да минете с ултразвук. Все пак за мен е по-добре така, отколкото с изрязан корем... Не бих искал повече CS :)

Разбрах, благодаря за отговора. P.S. Между другото, не ми направиха това - ръчен преглед, само ултразвук.

Хм... Сигурно съм го написала неразбираемо :) Говоря за тези, които имат спешно след КС, подлагат се на такъв преглед, проверяват целостта на стените на матката.

А, сега е ясно

Аз също съм все още зад Ер... сега седя тук и чета всичко... страшно... подготвям се за най-доброто)))

Напротив, аз съм по-склонен към CS.

Не, но лекарят, който ми направи КС за първи път ме попита дали искам сама да раждам, аз казах, че искам и засега спряхме дотук... но какво и как май ще се реши по-близо до въпроса. Много наддавам и сигурно бебето пак ще е голямо... така че не е факт, че ще има EP.

Иначе и аз много качих през тази бременност! Мислех, че бебето е голямо, ходех като топка, търкалях се от една страна на друга. Лекарят казва да не се яде и пие (ще има оток!). Опитвам се да се придържам към диета тук... И днес дойдох на ултразвук и ми казаха, че детето е леко поднормено, всичко е наред, но трябва да ям повече! шокиран съм

знаете на последния ми ехограф в 25 седмица беше 800 грама някъде, тя каза че било нормално и не изглеждало голямо, но като си спомням последната бременност бебето беше 750 грама... но не помня точно на датата, но изглеждаше същата и веднага казаха, че е голяма и роди 4.100 в 38 седмица. така че мисля, че всичко предстои. Просто не мога да се подложа на диета

Ако бебето е голямо, тогава с белег най-вероятно ще предложат CS

добре, като че ли лекарят ми е правил цезарово сечение, знаейки, че имам първото голямо... само времето ще постави всичко на мястото си))))

Смята се, че 3 мм. Само твоя май не е 3,2см, а 3,2мм. Дебелината на стената на матката не може да бъде 3 см!

Да, разбира се, обърках се - 3,2 мм (сега ще го редактирам)

Имах и първото секцио (по спешност). Дори не мисля за второто EP. Хайде, това са рискове. Страх за шев (защото ако не дай Боже ще има тежък вътрешен кръвоизлив и буквално няколко минути за спасяване на живота на майката и детето), целият процес на контракциите е под ултразвуков контрол (ако това е правилно). И най-вероятно такова „удоволствие“ струва много у нас, защото раждащата жена се нуждае от постоянен надзор. И не дай Боже, нещо да се случи - тогава цял живот ще се упрекваш, че заради твоята гордост („Не съм родила, не съм майка“ и други хлебарки в главата ми) загубих... Нетушка . По-добре е да планирате спокойно. Но това е лично мое мнение.

Белег на матката след цезарово сечение. Възможно ли е повторно забременяване и естествено раждане с белег на матката?

В момента белегът на матката все повече се превръща в спътник на бременността. Как това обстоятелство може да повлияе на хода на бременността и резултата от раждането? Възможно ли е жена с белег на матката да роди по естествен път или цезаровото сечение е неизбежно?

Белегът на матката може да бъде резултат от:

1. предишно цезарово сечение;
2. консервативна миомектомия. Маточните фиброиди са доброкачествен тумор на мускулния слой на матката, който се отстранява при запазване на органа; тази операция се нарича "консервативна миомектомия". Тази хирургическа интервенция обикновено възстановява способността на пациентките да заченат, но след операцията винаги остава белег на матката;
3. перфорация на матката (пробиване на стената) по време на инструментално отстраняване на оплодената яйцеклетка или маточната лигавица по време на аборт;
4. отстраняване на тръба по време на тубарна бременност, особено ако тръбата е отстранена заедно с малка част от матката, от която произхожда - маточния ъгъл.

Консистенцията на белега на матката

За хода на бременността и прогнозата за предстоящото раждане с белег на матката е важно естеството на заздравяването на белега. В зависимост от степента на заздравяване, белегът може да се счита за завършен, или богат, и по-нисък, или несъстоятелен.

Белегът, при който е настъпило пълно възстановяване на мускулните влакна след операцията, се счита за здрав. Такъв белег може да се разтегне с увеличаване на гестационната възраст и растежа на матката, той е еластичен и способен да се свива по време на контракции. Ако количеството съединителна тъкан в белега преобладава, тогава такъв белег ще се счита за по-нисък, тъй като съединителната тъкан не е в състояние да се разтяга и свива по начина, по който мускулната тъкан може.

И така, степента на възстановяване на белега на матката се влияе от следните фактори:

1. Видът на хирургическата интервенция, след която се е образувал този белег. Ако белегът се образува след цезарово сечение, тогава бременната жена трябва да знае кой разрез е използван за извършване на операцията. Обикновено при донос и планирана операция разрезът се прави в напречна посока в долния сегмент на матката. В този случай условията за образуване на пълноценен белег, който може да „издържи на бременност и раждане“, са по-благоприятни, отколкото ако матката е разрязана надлъжно. Това се дължи на факта, че мускулните влакна на мястото на разреза са разположени напречно и след дисекция те се срастват и зарастват по-добре, отколкото ако разрезът не е направен по мускулния слой. Надлъжен разрез на матката се извършва главно при необходимост от спешно раждане (при кървене, остра фетална хипоксия (хипоксия - липса на кислород), както и при цезарово сечение, извършено до 28 седмици.
   Белегът на матката може да се получи не само от цезарово сечение, но и от консервативна миомектомия, зашиване на перфорация на матката и отстраняване на фалопиевата тръба.
   Ако една жена е имала миома на матката преди бременността и е претърпяла консервативна миомектомия (отстраняване на възли на доброкачествен тумор - фиброиди при запазване на матката), тогава естеството на местоположението на отстранените възли, хирургическият достъп и фактът на отваряне на маточната кухина са важни. Обикновено малките фиброиди, разположени от външната страна на матката, се отстраняват, без да се отваря кухината на последната. Белегът след такава операция ще бъде по-последователен, отколкото при отваряне на маточната кухина за отстраняване на междумускулни миоматозни възли, разположени между мускулите или между влакната на миометриума. Ако белегът на матката се образува поради перфорация на матката след изкуствен аборт, тогава акушерската прогноза е по-благоприятна, ако операцията е ограничена само до зашиване на перфорацията без допълнителна дисекция на стената на матката.
2. Продължителност на бременността след операция. Степента на заздравяване на белега на матката зависи и от времето, изминало от операцията. В крайна сметка всяка тъкан се нуждае от време, за да се възстанови. Същото важи и за стената на матката. Установено е, че възстановяването на функционалната полезност на мускулния слой след операцията настъпва в рамките на 1-2 години след операцията. Следователно най-оптималното е началото на бременността в интервала от 1-2 години след операцията, но не по-късно от 4 години, тъй като дългият интервал между ражданията води до увеличаване на съединителната тъкан в областта на белега, което намалява нейната еластичност . Ето защо, за жени, които са претърпели операция на матката, било то цезарово сечение или консервативна миомектомия, акушер-гинеколозите препоръчват контрацепция през следващите 1-2 години.
3. Протичането на следоперативния период и възможните усложнения. Процесът на възстановяване на маточната тъкан след операция също зависи от характеристиките на следоперативния период и възможните усложнения. По този начин усложненията на цезаровото сечение могат да включват следродилен ендометрит - възпаление на вътрешната лигавица на матката, субинволюция на матката (недостатъчно свиване на матката след раждането), задържане на части от плацентата в маточната кухина с последващ кюретаж, усложняващ образуване на пълноправен белег.

Диагностика на състоянието на белега на матката

Жена с белег на матката трябва да бъде изследвана за консистенцията на белега още преди бременността, за да има пълна информация за прогнозата на бременността и раждането. Извън бременността е необходимо да се оцени консистенцията на белега на матката при пациенти, които са претърпели операции, свързани с риск от развитие на дефектен белег. Такива операции включват консервативна миомектомия с отваряне на маточната кухина, цезарово сечение, извършено с надлъжен разрез на матката, операция за зашиване на перфорация на матката след аборт с отваряне на маточната кухина. Изследването на белега на матката е възможно с помощта на хистеросалпингография, хистерография и ултразвук. Ако бременността вече е настъпила, тогава диагностицирането на състоянието на белега е възможно само с помощта на динамично ултразвуково изследване.

Хистеросалпингографията е рентгеново изследване на матката и фалопиевите тръби след инжектиране на контрастно вещество в маточната кухина. В този случай контрастно вещество (видимо на рентгенова снимка) се инжектира в маточната кухина, след което се правят серия от рентгенови лъчи. Въз основа на техните резултати е възможно да се прецени състоянието на вътрешната повърхност на следоперативния белег, да се определи позицията, формата на маточната кухина и нейното отклонение от средната линия. С този метод непълноценността на белега ще бъде показана чрез изразено изместване на матката, нейното фиксиране към предната стена, деформации, ниши и неравномерни контури на белега. Поради недостатъчно информационно съдържание това изследване в момента се използва доста рядко или като допълнителен изследователски метод.

Най-информативният инструментален метод за изследване на състоянието на белег на матката е хистероскопията - изследване на маточната кухина с помощта на ултратънко оптично устройство, хистероскоп, който се вкарва в маточната кухина през влагалището.

След операцията хистероскопията се извършва след 8-12 месеца и на 4-5-ия ден от менструалния цикъл. В момента има хистероскопи с малък диаметър, които позволяват тази процедура да се извършва амбулаторно и под местна анестезия. Розовият цвят на белега по време на хистероскопия показва неговата полезност и консистенция, показва мускулна тъкан, а белезникавите включвания и деформации в областта на белега показват неговата непълноценност.

Усложненията след консервативна миомектомия могат да включват кървене, образуване на хематом (събиране на кръв) и ендометрит.

Също така неблагоприятните фактори за образуване на следоперативен белег включват аборти и кюретаж на маточната кухина, извършени след предишна операция, които увреждат маточната кухина. Те значително влошават прогнозата за предстоящото раждане и увеличават риска от развитие на дефектен белег.

Състоянието на белега на матката обикновено се оценява по време на бременност с ултразвук.

Признаци, показващи непълноценността на белега, са например неговата неравност, прекъсване на външния контур, изтъняване на белега до по-малко от 3-3,5 mm.

Характеристики на раждането с белег на матката

Само преди няколко години много акушер-гинеколози се ръководеха от лозунга: „Веднъж цезарово сечение, винаги цезарово сечение“, когато определяха тактиката за раждане.

В момента обаче мнението на експертите се промени. В крайна сметка цезаровото сечение беше и остава сериозна хирургична интервенция, след която могат да възникнат сериозни усложнения. Въпреки доказаните методи за хирургично раждане, трябва да се признае, че рискът от следоперативни усложнения е значително по-висок в сравнение с пациентките, които са родили през вагината. И процесът на възстановяване на тялото след вагинално раждане е много по-бърз.

Усложненията след операцията могат да бъдат свързани както със самата операция, така и с метода на анестезия. Най-висок риск са тромбоемболичните усложнения (по време на всяка операция съществува риск от образуване на кръвни съсиреци, които могат да причинят запушване на кръвоносните съдове), тежко кървене, увреждане на съседни органи и инфекциозни усложнения.

Като се има предвид това, през последните 10 години лекарите се опитват да родят жени с белег на матката през естествения родов канал.

За да се реши въпросът с метода на раждане, на всички бременни жени с белег на матката се препоръчва да преминат планирана пренатална хоспитализация на 37-38 седмица от бременността за пълен цялостен преглед. В болницата се анализира акушерска история (брой и резултати от бременности), идентифицират се съпътстващи заболявания (например от сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната система и др.), Извършва се ултразвуково изследване, включително оценка на следоперативния белег, и се оценява състоянието на плода (доплер - изследване на кръвния поток, кардиотокография - изследване на сърдечната дейност на плода).

Индикации за естествено раждане с белег на матката

Естественото раждане е възможно, ако са изпълнени следните условия:

1. Бременната жена има само един значителен белег на матката.
2. Първата операция е извършена за "преходни" показания; това е името на индикациите за операция, възникнали за първи път по време на предишно раждане и не е задължително да се появят при следващи. Те включват:
3. хроничната вътрематочна фетална хипоксия е недостатъчно снабдяване на плода с кислород по време на бременност. Това състояние може да възникне по различни причини, но няма да се повтори при следващата бременност;
4. слабост на труда - недостатъчно ефективни контракции, които не водят до разширяване на шийката на матката;
5. седалищно предлежание - плодът е разположен с тазовия си край към изхода на матката. Това положение на плода само по себе си не е индикация за операция, а служи като причина за цезарово сечение само в комбинация с други показания и не е задължително да се повтори по време на следващата бременност. Други неправилни положения на плода, като напречно положение (при което бебето не може да се роди спонтанно), също може да не се повторят по време на следващата бременност;
6. големи плодове (повече от 4000 g);
7. преждевременно раждане (ражданията, настъпили преди 36-37-та седмица от бременността, се считат за преждевременни);
8. инфекциозни заболявания, идентифицирани по време на предишна бременност, по-специално обостряне на херпесна инфекция на гениталиите малко преди раждането, което е причина за цезарово сечение, не е задължително да се случи преди следващото раждане.

При изписване на родилка от родилния дом лекарят е длъжен да обясни на жената точно при какви показания е извършено цезаровото сечение. Ако индикациите за цезарово сечение са свързани само с характеристиките на първата бременност (откъсване или предлежание на плацентата, клинично тесен таз и т.н.), тогава втората бременност може (и в идеалния случай трябва) да завърши с естествено раждане.

Спонтанните раждания при бременни жени с белег на матката трябва да се извършват в акушерска болница, където има денонощна висококвалифицирана хирургична помощ и има анестезиологична и неонатологична служба. Раждането се провежда при постоянно сърдечно наблюдение. Това означава, че специални сензори са свързани с бременната жена директно по време на раждане. Единият от тях записва контрактилната активност на матката, контракциите, а другият записва сърдечната честота на плода. Такова наблюдение дава възможност да се определи състоянието на детето по време на раждането, както и силата на контракциите. Естественото раждане при жена с белег на матката трябва да се извършва при такива условия, че в случай на заплаха от разкъсване на матката или ако матката се разкъса по протежение на белега, е възможно да се осигури хирургическа помощ своевременно, в рамките на следващия няколко минути.

Ако се подозира дефицит на белег по време на бременност, пациентът трябва да бъде хоспитализиран много преди раждането, на 34-35 седмица от бременността.

Показания за операция

Ако някакви признаци показват долен белег на матката, раждането трябва да бъде оперативно - необходимо е само да се определи времето на раждане в зависимост от състоянието на плода и майката.

Показания за повторно цезарово сечение са:

1. Белег на матката след корпорално цезарово сечение или операция, извършена с надлъжен разрез на матката (в този случай има много висок риск от неуспех).
2. Белег след две или повече операции.
3. Неуспех на белег, определен от симптомите и ултразвуковите данни.
4. Местоположение на плацентата в областта на белега на матката. Ако плацентата е разположена в областта на следоперативния белег, тогава нейните елементи са дълбоко вградени в мускулния слой на матката, което увеличава риска от разкъсване на матката при свиване и разтягане.

Ако жена с белег на матката е родила през вагиналния родов канал, задължително следродилно събитие е ръчно изследване на стените на следродилната матка, за да се изключи непълно разкъсване на матката по протежение на белега. Тази операция се извършва под интравенозна анестезия. В този случай лекарят вкарва ръка в стерилна ръкавица в маточната кухина, внимателно опипва стените на матката и, разбира се, областта на следоперативния белег на матката. Ако се открие дефект в областта на белега, ако той е частично или напълно разкъсан, за да се избегне интраабдоминално кървене, е необходима спешна операция за зашиване на областта на разкъсването, което застрашава живота на майката.

Възможни усложнения

Белегът на матката може да причини някои усложнения по време на бременност. Най-често има заплаха от прекъсване на бременността по различно време (намира се при всяка трета бременна жена с белег на матката) и плацентарна недостатъчност (т.е. недостатъчно доставяне на кислород и хранителни вещества през плацентата). Често тази патология възниква, когато плацентата е прикрепена към областта на следоперативния белег и се появява поради прикрепването на плацентата не в областта на пълната мускулна тъкан, а в областта на променената тъкан на белег.

Въпреки това, основната опасност, пред която е изправена жената по време на раждането, е разкъсването на матката по протежение на белега. Проблемът е, че разкъсванията на матката при наличие на белег често протичат без значителни симптоми.

Затова по време на раждането състоянието на белега се следи постоянно. Експертите го определят чрез палпация през предната коремна стена, тоест чрез палпиране на областта на белега. Въпреки контракциите, тя трябва да остане гладка, с ясни граници и практически безболезнена. Важно е естеството на кървавото отделяне по време на раждане (трябва да има малко) и оплакванията на майката от болка. Гадене, повръщане, болка в пъпа, отслабване на контракциите могат да бъдат признаци на началото на разкъсване на белег. За обективна оценка на състоянието на белега по време на раждане се използва ултразвуково изследване. И ако възникнат признаци на неговата непълноценност, които включват предимно слабост на раждането или други усложнения по време на раждането, те преминават към раждане чрез цезарово сечение.

По този начин при жена с белег на матката спонтанното раждане е допустимо само ако белегът е непокътнат и майката и плодът са в нормално състояние; те трябва да се извършват в големи специализирани центрове, където на родилката може да се осигури високо квалифицирана помощ по всяко време.

Виктория Хайкина, акушер-гинеколог, Москва