История Болезни

История болезни является важнейшим документом лечебного учреждения. Она предназначена для сбора и обобщения информации о больном. Как правило, история болезни - это медицинская карта пациента, включающая всю информацию о его состоянии здоровья в период пребывания пациента в стационаре, а именно его диагноз, проводимые методы диагностики и лечения, медицинскую документацию и т.д.

История болезни является своеобразным отчётом сотрудника медицинского учреждения перед руководителем. Все сведения, заносимые в историю болезни должны быть точны и объективны. Ошибки или неточности, допущенные при этом работником медицинской службы могут привести к негативным последствиям. В случае причинения вреда пациенту это может стать основанием для привлечения работника к уголовной ответственности. Так, в соответствии с нормами УК РФ врача, виновного в ненадлежащем оказании помощи больному, имеют право привлечь к ответственности, граничащей со смертной казнью, например, насильственное воздействие на человека (ст.120).

При этом следует понимать, что такое наказание это исключительная мера, которую может назначить только суд. По статистике, уголовная ответственность медицинскими работниками за причинение вреда здоровью

История болезни: история, современность и перспективы развития

История болезни – это учетно- операционный документ, который составляется на каждого стационарного больного лечебного учреждения с целью регистрации медицинских диагнозов, медицинского лечения, хода и результатов лечения.

Сегодня история болезни является важной составляющей анализа медицины и медицинской истории. Кроме того, история болезни документирует медицинское вмешательство, которое оказал специалист на пациента, и помогает зафиксировать медицинскую практику. История болезни нередко используется при переговорах между врачом и пациентом, чтобы убедиться, что обе стороны могут доверять друг другу в отношении диагноза и плана действий, которые будут предприняты.

История болезни и развитие медицины История болезни стала важным инструментом развития медицины. Она отражает развитие медицинской практики, потому что она позволяет врачам и клиницистам устанавливать диагнозы и сравнивать методы диагностики и лечения между собой. Диагностические находки и результаты лечения также регистрируются в медицинской документации, которую создает клиническая лаборатория, например, патологоанатом, операционная сестра, врач клинической лабораторной диагностики или иная медицинская сестра. К сожалению, метод сбора информации, характерный для текущего поколения врачей и исследователей, часто состоит в сравнении характеристик выборки пациентов. Иногда ошибки, обычно по невнимательности, случайно искажают результаты сравнивания больных по медицинским показателям. Это может привести к повторной манипуляции – повторному анализу ранее полученных данных, из-за чего выборка теряет свою чистоту. Сейчас в исследованиях, в том числе основанных на историях болезни, иногда выявляется, как мало часто повторяющихся ошибок получают всеобщее признание. Сегодня Значение истории болезни не следует переоценивать. Важно помнить, что, хотя сами медицинские записи необходимы, они сами по себе не обеспечивают диагностическую оценку болезни. Диагноз формируется на основе всестороннего анализа истории болезни и физического обследования пациента. В настоящее время информация, хранящаяся в истории болезни, входит в состав современной медицинской записи. Как правило, он хранится в системе управления медицинской информацией. Есть несколько способов хранения историй болезней. Ранее это были книги учета, теперь их часто заменяют компьютерами и базами данных. Некоторые базы данных похожи на системы пересылки электронной почты, другие системы являются информационными пакетами, такими как факсимильные передачи. Часто эти системы передают изображения, а не данные. Однако большинство систем работают только со стандартным языком. Каждый специалист в медицинском учреждении, такой как гинеколог, педиатр, семейный врач, онколог, имеет свои собственные рабочие программы, такие, что простой просмотр данных одним специалистом затруднен или вообще невозможен. Один из основных недостатков таких баз данных состоит в неспособности облегчить многократные перекрестные сравнения пациентов одного врача, особенно тех, у кого был необычный ход заболевания. Данный недостаток способен стать серьезным тормозом в исследовательской работе. Как правило, истории болезни содержат информацию как о медицинских показателях и результатах, так и о поведении пациента в течение заболевания. Доктор описывает курс болезни – то, как она началась, развивалась, и какое лечение использовалось для того, чтобы вылечить болезнь. Сюда также входит информация о процессе ведения больных. Врач документирует все врачебные визиты и другие важные факты, связанные с характером заболевания, симптоматикой у пациента и его лабораторными анализами. Другое важное назначение истории болезни в том, чтобы использовать ее для

История болезни – это один из основных медицинских документов, которые составляют при госпитализации больного в стационар. Она позволяет врачам контролировать течение заболевания и планировать его лечение. Однако история болезни может содержать информацию, которая не должна попасть в руки третьих лиц, особенно в случаях, когда пациент несовершеннолетний. В этой статье мы рассмотрим основные моменты, связанные с созданием и использованием историй болезни, включая требования к оформлению и хранению документов.

1. Основные моменты, изложенные в истории болезней

Цель регистрации заболеваний – это определение врачебной тактики для спасения пациента или назначения ему квалифицированного лечения. Каждое зафиксированное заболевание вносится в специальную медицинскую карту