Betegségtörténet

A kórtörténet az egészségügyi intézmény legfontosabb dokumentuma. Úgy tervezték, hogy információkat gyűjtsön és összegezze a páciensről. A kórtörténet általában a beteg kórlapja, amely tartalmazza a beteg kórházi tartózkodása alatti egészségi állapotára vonatkozó összes információt, nevezetesen a diagnózist, a diagnosztikai és kezelési módszereket, az orvosi dokumentációt stb.

A kórelőzmény egyfajta jelentés az egészségügyi intézmény alkalmazottjától a vezetőnek. A kórtörténetbe beírt összes információnak pontosnak és objektívnek kell lennie. Az egészségügyi dolgozó által elkövetett hibák vagy pontatlanságok negatív következményekkel járhatnak. Ha a betegnek kárt okoznak, ez a munkavállaló büntetőjogi felelősségre vonásának alapja lehet. Így az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének normái szerint a beteg nem megfelelő ellátásában vétkes orvosnak joga van felelősségre vonni, ami a halálbüntetéssel határos, például egy személy erőszakos befolyásolása esetén. 120).

Meg kell érteni, hogy az ilyen büntetés kivételes intézkedés, amelyet csak bíróság szabhat ki. A statisztikák szerint az egészségügyi dolgozók büntetőjogi felelőssége egészségkárosodásért

A betegség története: történelem, modernitás és fejlődési kilátások

A kórelőzmény olyan nyilvántartási és működési dokumentum, amelyet az egészségügyi intézményben fekvőbetegenként állítanak össze az orvosi diagnózisok, a gyógykezelés, a kezelés előrehaladásának és eredményeinek rögzítése céljából.

Napjainkban a kórtörténet fontos eleme az orvostudomány és a kórtörténet elemzésének. Ezen túlmenően a kórlap dokumentálja a szakorvos által a páciensnek nyújtott orvosi beavatkozást, és segít az orvosi gyakorlat rögzítésében. A kórtörténetet gyakran használják az orvos és a beteg közötti tárgyalások során annak biztosítására, hogy mindkét fél megbízhasson egymásban a diagnózist és a meghozandó cselekvési tervet illetően.

Orvostörténet és az orvostudomány fejlődése Az orvostörténet az orvostudomány fejlődésének fontos eszközévé vált. Az orvosi gyakorlat fejlődését tükrözi, mert lehetővé teszi az orvosok és a klinikusok számára, hogy diagnózist állítsanak fel, és összehasonlítsák egymással a diagnosztikai és kezelési módszereket. A diagnosztikai leleteket és a kezelési eredményeket egy klinikai laboratórium, például patológus, műtős nővér, klinikai laboratóriumi technikus vagy más nővér által készített orvosi feljegyzések is rögzítik. Sajnos az információgyűjtés módszere, amely a klinikusok és kutatók jelenlegi generációját jellemzi, gyakran abból áll, hogy egy betegminta jellemzőit hasonlítják össze. Néha az általában figyelmetlenségből adódó hibák véletlenül torzítják a betegek orvosi mutatók szerinti összehasonlításának eredményeit. Ez újbóli manipulációhoz – a korábban kapott adatok újraelemzéséhez – vezethet, aminek következtében a minta elveszti tisztaságát. Napjainkban a tanulmányok, beleértve az esettörténeteken alapulókat is, néha felfedik, hogy milyen kevés gyakran ismétlődő hiba kap általános elismerést. Ma A kórtörténet fontosságát nem szabad túlbecsülni. Fontos megjegyezni, hogy bár maguk az orvosi feljegyzések szükségesek, önmagukban nem adnak diagnosztikai értékelést a betegségről. A diagnózis a beteg kórtörténetének átfogó elemzésén és fizikális vizsgálatán alapul. Jelenleg a kórtörténetben tárolt információk a modern kórlap részét képezik. Általában egy egészségügyi információkezelő rendszerben tárolják. Az orvosi feljegyzések tárolásának többféle módja van. Korábban ezek főkönyvek voltak, de ma gyakran számítógépek és adatbázisok váltják fel őket. Egyes adatbázisok hasonlóak az e-mail átviteli rendszerekhez, más rendszerek információs csomagok, például faxátvitel. Ezek a rendszerek gyakran inkább képeket, mint adatokat továbbítanak. A legtöbb rendszer azonban csak a szabványos nyelvvel működik. Az egészségügyi intézményekben minden szakorvosnak, például nőgyógyásznak, gyermekorvosnak, háziorvosnak, onkológusnak megvannak a maga munkaprogramjai, így az adatok egy szakorvos általi egyszerű megtekintése nehézkes, sőt lehetetlen. Az ilyen adatbázisok egyik fő korlátja, hogy nem tudják megkönnyíteni az ugyanazon orvostól származó betegek többszöri keresztmetszeti összehasonlítását, különösen azoknál, akiknél a betegség szokatlan lefolyása volt. Ez a hátrány a kutatómunka komoly akadályává válhat. Az esettörténetek általában információkat tartalmaznak mind az orvosi mutatókról és eredményekről, mind a beteg viselkedéséről a betegség lefolyása során. Az orvos leírja a betegség lefolyását - hogyan kezdődött, hogyan haladt előre, és milyen kezelést alkalmaztak hogy meggyógyítsa a betegséget. Információkat tartalmaz a betegkezelési folyamatról is. Az orvos minden orvosi látogatást és a betegség természetével, a beteg tüneteivel és laboratóriumi vizsgálataival kapcsolatos egyéb fontos tényeket dokumentál. A kórtörténet másik fontos célja a felhasználás

A kórtörténet az egyik fő orvosi dokumentum, amelyet a beteg kórházba kerülésekor összeállítanak. Lehetővé teszi az orvosok számára a betegség lefolyásának nyomon követését és kezelésének megtervezését. A kórtörténet azonban tartalmazhat olyan információkat, amelyek nem kerülhetnek harmadik fél kezébe, különösen olyan esetekben, amikor a beteg kiskorú. Ebben a cikkben megvizsgáljuk az orvosi feljegyzések készítésével és használatával kapcsolatos főbb pontokat, beleértve a dokumentumok elkészítésére és tárolására vonatkozó követelményeket.

1. A kórtörténetben felvázolt kulcspontok

A betegségek nyilvántartásának célja a beteg megmentésére szolgáló orvosi taktika meghatározása vagy szakképzett kezelés előírása. Minden feljegyzett betegség egy speciális orvosi nyilvántartásba kerül.