История на заболяването

Медицинската история е най-важният документ на лечебното заведение. Предназначен е за събиране и обобщаване на информация за пациента. По правило медицинската история е медицинското досие на пациента, което включва цялата информация за здравословното му състояние по време на престоя на пациента в болницата, а именно неговата диагноза, диагностични и лечебни методи, медицинска документация и др.

Медицинската история е вид доклад от служител на лечебното заведение до ръководителя. Цялата информация, въведена в медицинската история, трябва да бъде точна и обективна. Грешки или неточности, допуснати от медицински работник, могат да доведат до негативни последици. Ако бъде причинена вреда на пациент, това може да стане основание за привличане на служителя към наказателна отговорност. По този начин, в съответствие с нормите на Наказателния кодекс на Руската федерация, лекар, виновен за неправилно предоставяне на грижи на пациент, има право да бъде подведен под отговорност, граничеща със смъртно наказание, например, насилствено въздействие върху човек (чл. 120).

Трябва да се разбере, че такова наказание е изключителна мярка, която може да бъде наложена само от съда. Според статистиката, наказателна отговорност от медицински работници за причиняване на вреда на здравето

История на заболяването: история, съвременност и перспективи за развитие

Медицинската история е регистрационен и оперативен документ, който се съставя за всеки лежащо болен в лечебно заведение с цел отразяване на медицинските диагнози, лечението, хода и резултатите от лечението.

Днес медицинската история е важен компонент от анализа на медицината и медицинската история. В допълнение, медицинското досие документира медицинската интервенция, извършена от специалиста на пациента, и спомага за записването на медицинската практика. Медицинската история често се използва при преговори между лекар и пациент, за да се гарантира, че и двете страни могат да се доверят една на друга по отношение на диагнозата и плана за действие, който ще бъде предприет.

Медицинска история и развитие на медицината Медицинската история се превърна във важен инструмент в развитието на медицината. Той отразява развитието на медицинската практика, защото позволява на лекарите и клиницистите да поставят диагнози и да сравняват диагностичните и лечебните методи помежду си. Диагностичните констатации и резултатите от лечението също се записват в медицински досиета, създадени от клинична лаборатория, като например патолог, операционна сестра, клиничен лабораторен техник или друга медицинска сестра. За съжаление, методът за събиране на информация, който характеризира настоящото поколение клиницисти и изследователи, често се състои в сравняване на характеристиките на извадка от пациенти. Понякога грешки, обикновено поради невнимание, случайно изкривяват резултатите от сравняването на пациентите според медицинските показатели. Това може да доведе до повторна манипулация - повторен анализ на предварително получени данни, поради което пробата губи своята чистота. В наши дни проучванията, включително тези, базирани на истории на случаи, понякога разкриват колко малко често повтарящи се грешки получават общо признание. Днес Значението на медицинската история не трябва да се надценява. Важно е да запомните, че докато самите медицински досиета са необходими, те сами по себе си не предоставят диагностична оценка на заболяването. Диагнозата се основава на цялостен анализ на медицинската история и физикален преглед на пациента. В момента информацията, съхранявана в медицинската история, е част от съвременното медицинско досие. Обикновено се съхранява в система за управление на здравна информация. Има няколко начина за съхраняване на медицински досиета. Преди това бяха счетоводни книги, но сега често се заменят с компютри и бази данни. Някои бази данни са подобни на системи за прехвърляне на имейли, други системи са информационни пакети като факсимилни предавания. Често тези системи предават изображения, а не данни. Повечето системи обаче работят само със стандартния език. Всеки специалист в лечебно заведение, като гинеколог, педиатър, семеен лекар, онколог, има свои собствени работни програми, така че простото разглеждане на данни от един специалист е трудно или дори невъзможно. Едно от основните ограничения на такива бази данни е тяхната неспособност да улеснят множество сравнения на пациенти от един и същи лекар, особено тези, които са имали необичаен ход на заболяването. Този недостатък може да се превърне в сериозна пречка за изследователската работа. По правило историите на заболяването съдържат информация както за медицинските показатели и резултати, така и за поведението на пациента по време на заболяването. Лекарят описва хода на заболяването – как е започнало, протичало и какво лечение е използвано да излекува болестта. Той също така включва информация за процеса на управление на пациента. Лекарят документира всички медицински посещения и други важни факти, свързани с естеството на заболяването, симптомите на пациента и лабораторните му изследвания. Друга важна цел на медицинската история е нейното използване

Медицинската история е един от основните медицински документи, които се съставят при постъпване на пациент в болница. Той позволява на лекарите да наблюдават хода на заболяването и да планират лечението му. Въпреки това медицинската история може да съдържа информация, която не трябва да попада в ръцете на трети лица, особено в случаите, когато пациентът е непълнолетен. В тази статия ще разгледаме основните моменти, свързани със създаването и използването на медицинска документация, включително изискванията за подготовка и съхранение на документите.

1. Ключови моменти, описани в медицинската история

Целта на регистрирането на заболявания е да се определят медицински тактики за спасяване на пациента или предписване на квалифицирано лечение за него. Всяко регистрирано заболяване се вписва в специален медицински картон.