Lịch sử Bệnh

Bệnh sử là tài liệu quan trọng nhất của cơ sở y tế. Nó được thiết kế để thu thập và tóm tắt thông tin về bệnh nhân. Theo quy định, bệnh sử là hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, bao gồm tất cả thông tin về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trong thời gian bệnh nhân nằm viện, cụ thể là chẩn đoán, phương pháp chẩn đoán và điều trị, tài liệu y tế, v.v.

Bệnh sử là một loại báo cáo của nhân viên cơ sở y tế gửi người quản lý. Mọi thông tin nhập vào bệnh sử phải chính xác, khách quan. Những sai sót hoặc thiếu chính xác của nhân viên y tế có thể dẫn đến hậu quả tiêu cực. Nếu gây tổn hại cho bệnh nhân, điều này có thể trở thành cơ sở để đưa nhân viên đó phải chịu trách nhiệm hình sự. Do đó, theo các quy định của Bộ luật Hình sự Liên bang Nga, một bác sĩ phạm tội chăm sóc bệnh nhân không đúng cách có quyền phải chịu trách nhiệm, gần như tử hình, chẳng hạn như cưỡng bức một người (Điều 120).

Cần hiểu rằng hình phạt như vậy là một biện pháp đặc biệt mà chỉ có tòa án mới có thể áp dụng. Theo thống kê, trách nhiệm hình sự của nhân viên y tế vì gây tổn hại cho sức khỏe

Lịch sử bệnh tật: lịch sử, hiện đại và triển vọng phát triển

Bệnh sử là hồ sơ ghi chép và thao tác được lập cho từng bệnh nhân nội trú trong cơ sở y tế nhằm mục đích ghi lại các chẩn đoán bệnh, điều trị, tiến triển và kết quả điều trị.

Ngày nay, bệnh sử là một thành phần quan trọng trong việc phân tích y học và bệnh sử. Ngoài ra, hồ sơ y tế ghi lại sự can thiệp y tế do bác sĩ chuyên khoa cung cấp cho bệnh nhân và giúp ghi lại hoạt động y tế. Bệnh sử thường được sử dụng trong các cuộc đàm phán giữa bác sĩ và bệnh nhân để đảm bảo rằng cả hai bên có thể tin tưởng lẫn nhau về chẩn đoán và kế hoạch hành động sẽ được thực hiện.

Lịch sử y học và sự phát triển của y học Lịch sử y học đã trở thành một công cụ quan trọng trong sự phát triển của y học. Nó phản ánh sự phát triển của thực hành y tế vì nó cho phép các bác sĩ và bác sĩ lâm sàng chẩn đoán và so sánh các phương pháp chẩn đoán và điều trị với nhau. Các kết quả chẩn đoán và kết quả điều trị cũng được ghi lại trong hồ sơ y tế do phòng thí nghiệm lâm sàng tạo ra, chẳng hạn như nhà nghiên cứu bệnh học, y tá phòng mổ, kỹ thuật viên phòng thí nghiệm lâm sàng hoặc y tá khác. Thật không may, phương pháp thu thập thông tin đặc trưng cho thế hệ bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu hiện nay thường bao gồm việc so sánh các đặc điểm của một mẫu bệnh nhân. Đôi khi có những sai sót, thường là do thiếu chú ý, vô tình làm sai lệch kết quả so sánh bệnh nhân theo các chỉ số y khoa. Điều này có thể dẫn đến việc xử lý lại - phân tích lại dữ liệu thu được trước đó, do đó mẫu mất đi độ tinh khiết. Ngày nay, các nghiên cứu, bao gồm cả những nghiên cứu dựa trên lịch sử các trường hợp, đôi khi tiết lộ rằng có rất ít lỗi lặp lại thường xuyên được công nhận rộng rãi. Ngày nay tầm quan trọng của bệnh sử không nên được đánh giá quá cao. Điều quan trọng cần nhớ là mặc dù bản thân hồ sơ y tế là cần thiết nhưng bản thân chúng không cung cấp đánh giá chẩn đoán về bệnh. Chẩn đoán dựa trên phân tích toàn diện về bệnh sử và khám thực thể của bệnh nhân. Hiện nay, thông tin được lưu trữ trong bệnh sử là một phần của bệnh án hiện đại. Nó thường được lưu trữ trong một hệ thống quản lý thông tin y tế. Có một số cách để lưu trữ hồ sơ y tế. Trước đây đây là sổ cái nhưng hiện nay thường được thay thế bằng máy tính và cơ sở dữ liệu. Một số cơ sở dữ liệu tương tự như hệ thống chuyển email, các hệ thống khác là các gói thông tin như truyền fax. Thông thường các hệ thống này truyền hình ảnh hơn là dữ liệu. Tuy nhiên, hầu hết các hệ thống chỉ hoạt động với ngôn ngữ tiêu chuẩn. Mỗi chuyên gia trong một cơ sở y tế, chẳng hạn như bác sĩ phụ khoa, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ gia đình, bác sĩ ung thư, đều có chương trình làm việc riêng, do đó việc xem dữ liệu đơn giản của một chuyên gia là khó hoặc thậm chí không thể. Một trong những hạn chế chính của cơ sở dữ liệu như vậy là chúng không có khả năng tạo điều kiện thuận lợi cho việc so sánh cắt ngang nhiều bệnh nhân từ cùng một bác sĩ, đặc biệt là những người có diễn biến bệnh bất thường. Nhược điểm này có thể trở thành trở ngại nghiêm trọng cho công việc nghiên cứu. Theo quy định, lịch sử ca bệnh chứa thông tin cả về các chỉ số và kết quả y tế cũng như về hành vi của bệnh nhân trong quá trình mắc bệnh. Bác sĩ mô tả diễn biến của bệnh - bệnh bắt đầu như thế nào, tiến triển như thế nào và phương pháp điều trị nào được áp dụng. để chữa khỏi bệnh. Nó cũng bao gồm thông tin về quá trình quản lý bệnh nhân. Bác sĩ ghi lại tất cả các lần khám bệnh và các dữ kiện quan trọng khác liên quan đến bản chất của bệnh, các triệu chứng của bệnh nhân và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm. Một mục đích quan trọng khác của bệnh sử là sử dụng nó

Bệnh sử là một trong những tài liệu y tế chính được biên soạn khi bệnh nhân nhập viện. Nó cho phép các bác sĩ theo dõi diễn biến của bệnh và lên kế hoạch điều trị. Tuy nhiên, bệnh sử có thể chứa những thông tin không được lọt vào tay bên thứ ba, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân là trẻ vị thành niên. Trong bài viết này, chúng ta sẽ xem xét những điểm chính liên quan đến việc tạo và sử dụng hồ sơ y tế, bao gồm các yêu cầu về việc chuẩn bị và lưu trữ tài liệu.

1. Những điểm chính được nêu trong bệnh sử

Mục đích của việc đăng ký bệnh là xác định các chiến thuật y tế để cứu bệnh nhân hoặc kê đơn điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Mỗi bệnh được ghi nhận sẽ được ghi vào một hồ sơ bệnh án đặc biệt.