Historia de la enfermedad

El historial médico es el documento más importante de una institución médica. Está diseñado para recopilar y resumir información sobre el paciente. Por regla general, un historial médico es el historial médico del paciente, que incluye toda la información sobre su estado de salud durante su estancia en el hospital, es decir, su diagnóstico, métodos de diagnóstico y tratamiento, documentación médica, etc.

El historial médico es una especie de informe que el empleado de una institución médica envía al gerente. Toda la información ingresada en el historial médico debe ser precisa y objetiva. Los errores o inexactitudes cometidos por un trabajador médico pueden tener consecuencias negativas. Si se causa daño a un paciente, esto puede convertirse en la base para responsabilizar penalmente al empleado. Así, de acuerdo con las normas del Código Penal de la Federación de Rusia, un médico culpable de brindar atención inadecuada a un paciente tiene derecho a ser considerado responsable, al borde de la pena de muerte, por ejemplo, influencia por la fuerza sobre una persona (artículo 120).

Debe entenderse que tal castigo es una medida excepcional que sólo puede ser impuesta por un tribunal. Según las estadísticas, la responsabilidad penal de los trabajadores médicos por causar daños a la salud.

Historia de la enfermedad: historia, modernidad y perspectivas de desarrollo.

Un historial médico es un documento de registro y operativo que se compila para cada paciente hospitalizado en una institución médica con el fin de registrar los diagnósticos médicos, el tratamiento médico, el progreso y los resultados del tratamiento.

Hoy en día, la historia médica es un componente importante del análisis de la medicina y la historia médica. Además, la historia clínica documenta la intervención médica brindada por el especialista al paciente y ayuda a registrar la práctica médica. Un historial médico se utiliza a menudo en las negociaciones entre un médico y un paciente para garantizar que ambas partes puedan confiar entre sí con respecto al diagnóstico y el plan de acción que se tomará.

La historia médica y el desarrollo de la medicina La historia médica se ha convertido en una herramienta importante en el desarrollo de la medicina. Refleja el desarrollo de la práctica médica porque permite a los médicos y médicos hacer diagnósticos y comparar métodos de diagnóstico y tratamiento entre sí. Los hallazgos del diagnóstico y los resultados del tratamiento también se registran en registros médicos creados por un laboratorio clínico, como un patólogo, una enfermera de quirófano, un técnico de laboratorio clínico u otra enfermera. Desafortunadamente, el método de recopilación de información que caracteriza a la generación actual de médicos e investigadores consiste a menudo en comparar las características de una muestra de pacientes. A veces, los errores, generalmente debidos a la falta de atención, distorsionan accidentalmente los resultados de comparar a los pacientes según los indicadores médicos. Esto puede conducir a una nueva manipulación: un nuevo análisis de los datos obtenidos previamente, por lo que la muestra pierde su pureza. Hoy en día, los estudios, incluidos los basados ​​en historias de casos, a veces revelan cuán pocos errores repetidos reciben un reconocimiento general. Hoy en día no se debe sobrestimar la importancia de la historia médica. Es importante recordar que, si bien los registros médicos en sí son necesarios, no proporcionan por sí solos una evaluación diagnóstica de la enfermedad. El diagnóstico se basa en un análisis exhaustivo de la historia clínica y el examen físico del paciente. Actualmente, la información almacenada en la historia clínica forma parte de la historia clínica moderna. Normalmente se almacena en un sistema de gestión de información sanitaria. Hay varias formas de almacenar registros médicos. Anteriormente eran libros de contabilidad, pero ahora suelen ser sustituidos por ordenadores y bases de datos. Algunas bases de datos son similares a los sistemas de transferencia de correo electrónico, otros sistemas son paquetes de información como las transmisiones de fax. A menudo estos sistemas transmiten imágenes en lugar de datos. Sin embargo, la mayoría de los sistemas sólo funcionan con el lenguaje estándar. Cada especialista de una institución médica, como un ginecólogo, un pediatra, un médico de familia, un oncólogo, tiene sus propios programas de trabajo, de modo que la simple visualización de los datos por parte de un especialista es difícil o incluso imposible. Una de las principales limitaciones de dichas bases de datos es su incapacidad para facilitar múltiples comparaciones transversales de pacientes del mismo médico, especialmente aquellos que tuvieron un curso inusual de la enfermedad. Este inconveniente puede convertirse en un serio obstáculo para el trabajo de investigación. Como regla general, los historiales clínicos contienen información tanto sobre los indicadores y resultados médicos como sobre el comportamiento del paciente durante el curso de la enfermedad. El médico describe el curso de la enfermedad: cómo comenzó, cómo progresó y para qué tratamiento se utilizó. para curar la enfermedad. También incluye información sobre el proceso de gestión del paciente. El médico documenta todas las visitas médicas y otros hechos importantes relacionados con la naturaleza de la enfermedad, los síntomas del paciente y sus pruebas de laboratorio. Otro propósito importante de un historial médico es usarlo

El historial médico es uno de los principales documentos médicos que se recopilan cuando un paciente ingresa en un hospital. Permite a los médicos controlar el curso de la enfermedad y planificar su tratamiento. Sin embargo, la historia clínica puede contener información que no debe caer en manos de terceros, especialmente en los casos en que el paciente sea menor de edad. En este artículo veremos los puntos principales asociados con la creación y uso de registros médicos, incluidos los requisitos para la preparación y almacenamiento de documentos.

1. Puntos clave reseñados en la historia clínica

El objetivo del registro de enfermedades es determinar tácticas médicas para salvar al paciente o prescribirle un tratamiento calificado. Cada enfermedad registrada se ingresa en un registro médico especial.