病歴

病歴は医療機関にとって最も重要な書類です。患者に関する情報を収集し、要約するように設計されています。原則として、病歴とは患者の医療記録であり、患者の入院中の健康状態に関するすべての情報、つまり診断、診断および治療方法、医療文書などが含まれます。

病歴とは、医療機関職員から管理者への報告書のようなものです。病歴に入力されるすべての情報は、正確かつ客観的である必要があります。医療従事者による間違いや不正確さは、悪影響をもたらす可能性があります。患者に危害を加えた場合、従業員が刑事責任を問われる根拠となる可能性があります。したがって、ロシア連邦刑法の規範に従って、患者に不適切なケアを提供した罪で有罪となった医師は、例えば人に対する強制的な影響など、死刑に近い責任を問われる権利を有している（第2条）。 120）。

このような刑罰は裁判所によってのみ科せられる例外的な措置であることを理解すべきである。統計によると、健康被害を引き起こした医療従事者の刑事責任は

病気の歴史: 歴史、現代性、発展の見通し

病歴とは、医療機関において、医療の診断、治療、治療の経過や結果を記録することを目的として、入院患者ごとに作成される記録・運用文書です。

今日、病歴は医学と病歴の分析の重要な要素です。さらに、医療記録には専門医が患者に提供した医療介入が記録され、医療行為の記録に役立ちます。病歴は、医師と患者の間の交渉において、診断と今後の行動計画に関して双方がお互いを信頼できることを確認するためによく使用されます。

病歴と医学の発展 病歴は医学の発展における重要なツールとなっています。これにより、医師や臨床医が診断を行ったり、診断方法と治療方法を相互に比較したりできるため、医療行為の発展を反映しています。診断所見や治療結果は、病理医、手術室看護師、臨床検査技師、その他の看護師などの臨床検査機関が作成する診療録にも記録されます。残念ながら、現世代の臨床医や研究者を特徴付ける情報を収集する方法は、多くの場合、患者サンプルの特徴を比較することで構成されています。場合によっては、通常は不注意による間違いにより、医療指標に従って患者を比較した結果が誤って歪められることがあります。これにより、以前に取得したデータの再操作、つまり再分析が行われる可能性があり、これによりサンプルの純度が失われます。最近では、事例履歴に基づいた研究を含む研究により、頻繁に繰り返されるエラーが一般に認知されていることがいかに少ないかが明らかになることもあります。今日、病歴の重要性を過大評価すべきではありません。医療記録自体は必要ですが、それ自体が病気の診断評価を提供するものではないことを覚えておくことが重要です。診断は患者の病歴と身体検査の包括的な分析に基づいて行われます。現在、病歴に保存されている情報は最新の医療記録の一部です。通常、これは健康情報管理システムに保存されます。医療記録を保存するにはいくつかの方法があります。以前はこれらは台帳でしたが、現在ではコンピューターやデータベースに置き換えられることが多くなっています。電子メール転送システムに似たデータベースもあれば、ファクシミリ送信などの情報パケットであるシステムもあります。多くの場合、これらのシステムはデータではなく画像を送信します。ただし、ほとんどのシステムは標準言語でのみ動作します。婦人科医、小児科医、家庭医、腫瘍医など、医療機関の各専門家は独自の業務プログラムを持っており、1 人の専門家による単純なデータの閲覧は困難または不可能です。このようなデータベースの主な制限の 1 つは、同じ医師の患者、特に異常な経過をたどった患者の複数の横断的比較を容易にできないことです。この欠点は、研究作業にとって重大な障害となる可能性があります。原則として、症例履歴には、医学的指標と結果、および病気の経過中の患者の行動の両方に関する情報が含まれています。医師は病気の経過、つまり病気がどのように始まり、進行し、どのような治療が行われたかを説明します。 病気を治すために。患者管理プロセスに関する情報も含まれます。医師は、すべての診察記録と、病気の性質、患者の症状、臨床検査に関連するその他の重要な事実を文書化します。病歴のもう 1 つの重要な目的は、それを使用することです。

病歴は、患者が病院に入院したときにまとめられる主要な医療文書の 1 つです。これにより、医師は病気の経過を監視し、治療を計画することができます。ただし、特に患者が未成年の場合、病歴には第三者の手に渡ってはいけない情報が含まれる場合があります。この記事では、文書の作成と保管の要件を含む、医療記録の作成と使用に関連する主なポイントを見ていきます。

1. 病歴の要点

病気を登録する目的は、患者を救うための医療戦略を決定したり、適切な治療を処方したりすることです。記録された各疾患は、特別な医療記録に入力されます。