Ιστορικό ασθένειας

Το ιατρικό ιστορικό είναι το πιο σημαντικό έγγραφο ενός ιατρικού ιδρύματος. Έχει σχεδιαστεί για να συλλέγει και να συνοψίζει πληροφορίες για τον ασθενή. Κατά κανόνα, ιατρικό ιστορικό είναι ο ιατρικός φάκελος ενός ασθενούς, ο οποίος περιλαμβάνει όλες τις πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της υγείας του κατά τη διάρκεια της παραμονής του στο νοσοκομείο, δηλαδή τη διάγνωση, τις διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους, την ιατρική τεκμηρίωση κ.λπ.

Το ιατρικό ιστορικό είναι ένα είδος αναφοράς από έναν υπάλληλο ιατρικού ιδρύματος προς τον διευθυντή. Όλες οι πληροφορίες που εισάγονται στο ιατρικό ιστορικό πρέπει να είναι ακριβείς και αντικειμενικές. Λάθη ή ανακρίβειες που γίνονται από έναν ιατρό μπορεί να οδηγήσουν σε αρνητικές συνέπειες. Εάν προκληθεί βλάβη σε έναν ασθενή, αυτό μπορεί να αποτελέσει τη βάση για να φέρει τον εργαζόμενο σε ποινική ευθύνη. Έτσι, σύμφωνα με τους κανόνες του Ποινικού Κώδικα της Ρωσικής Ομοσπονδίας, ένας γιατρός που είναι ένοχος για ακατάλληλη παροχή φροντίδας σε έναν ασθενή έχει το δικαίωμα να λογοδοτήσει, που συνορεύει με τη θανατική ποινή, για παράδειγμα, βίαια επιρροή σε ένα άτομο (άρθρο 120).

Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι μια τέτοια ποινή είναι ένα εξαιρετικό μέτρο που μπορεί να επιβληθεί μόνο από δικαστήριο. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, ποινική ευθύνη από ιατρούς για πρόκληση βλάβης στην υγεία

Ιστορικό της νόσου: ιστορία, νεωτερικότητα και προοπτικές ανάπτυξης

Το ιατρικό ιστορικό είναι ένα έγγραφο καταγραφής και λειτουργίας που συντάσσεται για κάθε νοσηλευόμενο σε ιατρικό ίδρυμα με σκοπό την καταγραφή ιατρικών διαγνώσεων, ιατρικής θεραπείας, προόδου και αποτελεσμάτων θεραπείας.

Σήμερα, το ιατρικό ιστορικό αποτελεί σημαντικό συστατικό της ανάλυσης της ιατρικής και του ιατρικού ιστορικού. Επιπλέον, ο ιατρικός φάκελος τεκμηριώνει την ιατρική παρέμβαση που παρέχει ο ειδικός στον ασθενή και βοηθά στην καταγραφή της ιατρικής πρακτικής. Το ιατρικό ιστορικό χρησιμοποιείται συχνά σε διαπραγματεύσεις μεταξύ ενός γιατρού και ενός ασθενούς για να διασφαλιστεί ότι και τα δύο μέρη μπορούν να εμπιστεύονται το ένα το άλλο σχετικά με τη διάγνωση και το σχέδιο δράσης που θα ληφθεί.

Ιατρική Ιστορία και Ανάπτυξη της Ιατρικής Η Ιατρική ιστορία έχει γίνει ένα σημαντικό εργαλείο στην ανάπτυξη της ιατρικής. Αντικατοπτρίζει την ανάπτυξη της ιατρικής πρακτικής επειδή επιτρέπει σε γιατρούς και κλινικούς ιατρούς να κάνουν διαγνώσεις και να συγκρίνουν διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους μεταξύ τους. Τα διαγνωστικά ευρήματα και τα αποτελέσματα θεραπείας καταγράφονται επίσης σε ιατρικά αρχεία που δημιουργούνται από κλινικό εργαστήριο, όπως παθολόγος, νοσηλευτής χειρουργείου, τεχνικός κλινικού εργαστηρίου ή άλλος νοσηλευτής. Δυστυχώς, η μέθοδος συλλογής πληροφοριών που χαρακτηρίζει τη σημερινή γενιά κλινικών και ερευνητών συχνά συνίσταται στη σύγκριση των χαρακτηριστικών ενός δείγματος ασθενών. Μερικές φορές τα σφάλματα, συνήθως λόγω απροσεξίας, παραμορφώνουν κατά λάθος τα αποτελέσματα της σύγκρισης ασθενών σύμφωνα με ιατρικούς δείκτες. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε εκ νέου χειρισμό - εκ νέου ανάλυση των δεδομένων που ελήφθησαν προηγουμένως, λόγω των οποίων το δείγμα χάνει την καθαρότητά του. Σήμερα, οι μελέτες, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που βασίζονται σε ιστορικά περιπτώσεων, αποκαλύπτουν μερικές φορές πόσο λίγα συχνά επαναλαμβανόμενα σφάλματα λαμβάνουν γενική αναγνώριση. Σήμερα Η σημασία του ιατρικού ιστορικού δεν πρέπει να υπερεκτιμάται. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι ενώ τα ίδια τα ιατρικά αρχεία είναι απαραίτητα, δεν παρέχουν από μόνα τους μια διαγνωστική αξιολόγηση της νόσου. Η διάγνωση βασίζεται σε μια ολοκληρωμένη ανάλυση του ιατρικού ιστορικού και στη φυσική εξέταση του ασθενούς. Επί του παρόντος, οι πληροφορίες που αποθηκεύονται στο ιατρικό ιστορικό αποτελούν μέρος του σύγχρονου ιατρικού αρχείου. Συνήθως αποθηκεύεται σε ένα σύστημα διαχείρισης πληροφοριών υγείας. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αποθήκευσης ιατρικών αρχείων. Παλαιότερα ήταν λογιστικά βιβλία, αλλά τώρα συχνά αντικαθίστανται από υπολογιστές και βάσεις δεδομένων. Ορισμένες βάσεις δεδομένων είναι παρόμοιες με τα συστήματα μεταφοράς email, άλλα συστήματα είναι πακέτα πληροφοριών όπως οι μεταδόσεις φαξ. Συχνά αυτά τα συστήματα μεταδίδουν εικόνες και όχι δεδομένα. Ωστόσο, τα περισσότερα συστήματα λειτουργούν μόνο με την τυπική γλώσσα. Κάθε ειδικός σε ένα ιατρικό ίδρυμα, όπως γυναικολόγος, παιδίατρος, οικογενειακός γιατρός, ογκολόγος, έχει τα δικά του προγράμματα εργασίας, έτσι ώστε η απλή προβολή δεδομένων από έναν ειδικό είναι δύσκολη ή και αδύνατη. Ένας από τους σημαντικότερους περιορισμούς τέτοιων βάσεων δεδομένων είναι η αδυναμία τους να διευκολύνουν πολλαπλές συγχρονικές συγκρίσεις ασθενών από τον ίδιο γιατρό, ειδικά εκείνων που είχαν μια ασυνήθιστη πορεία της νόσου. Αυτό το μειονέκτημα μπορεί να αποτελέσει σοβαρό εμπόδιο για την ερευνητική εργασία. Κατά κανόνα, τα ιστορικά περιστατικών περιέχουν πληροφορίες τόσο για ιατρικούς δείκτες και αποτελέσματα, όσο και για τη συμπεριφορά του ασθενούς κατά τη διάρκεια της νόσου. Ο γιατρός περιγράφει την πορεία της νόσου - πώς ξεκίνησε, εξελίχθηκε και ποια θεραπεία χρησιμοποιήθηκε για να θεραπεύσει την ασθένεια. Περιλαμβάνει επίσης πληροφορίες σχετικά με τη διαδικασία διαχείρισης του ασθενούς. Ο γιατρός καταγράφει όλες τις ιατρικές επισκέψεις και άλλα σημαντικά στοιχεία που σχετίζονται με τη φύση της νόσου, τα συμπτώματα του ασθενούς και τις εργαστηριακές εξετάσεις του. Ένας άλλος σημαντικός σκοπός του ιατρικού ιστορικού είναι η χρήση του

Το ιατρικό ιστορικό είναι ένα από τα κύρια ιατρικά έγγραφα που συντάσσονται όταν ένας ασθενής εισάγεται σε νοσοκομείο. Επιτρέπει στους γιατρούς να παρακολουθούν την πορεία της νόσου και να σχεδιάζουν τη θεραπεία της. Ωστόσο, το ιατρικό ιστορικό μπορεί να περιέχει πληροφορίες που δεν πρέπει να πέσουν στα χέρια τρίτων, ειδικά σε περιπτώσεις που ο ασθενής είναι ανήλικος. Σε αυτό το άρθρο θα εξετάσουμε τα κύρια σημεία που σχετίζονται με τη δημιουργία και τη χρήση ιατρικών αρχείων, συμπεριλαμβανομένων των απαιτήσεων για την προετοιμασία και την αποθήκευση εγγράφων.

1. Βασικά σημεία που περιγράφονται στο ιατρικό ιστορικό

Ο σκοπός της καταγραφής ασθενειών είναι ο καθορισμός ιατρικών τακτικών για τη διάσωση του ασθενούς ή η συνταγογράφηση κατάλληλης θεραπείας για αυτόν. Κάθε καταγεγραμμένη ασθένεια καταχωρείται σε ειδικό ιατρικό φάκελο.