Historia choroby

Historia choroby jest najważniejszym dokumentem placówki medycznej. Ma za zadanie zbierać i podsumowywać informacje o pacjencie. Co do zasady wywiadem lekarskim jest dokumentacja medyczna pacjenta, w której zawarte są wszelkie informacje dotyczące jego stanu zdrowia w czasie pobytu pacjenta w szpitalu, a więc jego diagnoza, metody diagnostyczne i lecznicze, dokumentacja medyczna itp.

Historia choroby to swego rodzaju raport od pracownika placówki medycznej do kierownika. Wszystkie informacje wprowadzone do historii choroby muszą być dokładne i obiektywne. Błędy lub niedokładności popełnione przez pracownika medycznego mogą prowadzić do negatywnych konsekwencji. Jeżeli pacjentowi wyrządzona została krzywda, może to być podstawą do pociągnięcia pracownika do odpowiedzialności karnej. Zatem zgodnie z normami Kodeksu karnego Federacji Rosyjskiej lekarz winny niewłaściwego zapewnienia pacjentowi opieki ma prawo ponieść odpowiedzialność graniczącą z karą śmierci, na przykład przymusowy wpływ na osobę (art. 120).

Należy rozumieć, że taka kara jest środkiem wyjątkowym, który może wymierzyć jedynie sąd. Według statystyk odpowiedzialność karna pracowników medycznych za spowodowanie uszczerbku na zdrowiu

Historia choroby: historia, nowoczesność i perspektywy rozwoju

Historia choroby to dokument ewidencyjny i operacyjny, sporządzany dla każdego pacjenta hospitalizowanego w placówce medycznej w celu rejestrowania diagnoz lekarskich, leczenia, przebiegu i wyników leczenia.

Dziś historia medyczna jest ważnym elementem analizy medycyny i historii medycyny. Ponadto dokumentacja medyczna dokumentuje interwencję medyczną udzieloną pacjentowi przez specjalistę i pomaga w dokumentacji praktyki lekarskiej. W negocjacjach pomiędzy lekarzem a pacjentem często wykorzystuje się wywiad lekarski, aby obie strony mogły sobie zaufać w zakresie postawionej diagnozy i planu działania.

Historia medycyny i rozwój medycyny Historia medycyny stała się ważnym narzędziem w rozwoju medycyny. Odzwierciedla rozwój praktyki lekarskiej, ponieważ umożliwia lekarzom i klinicystom stawianie diagnoz oraz porównywanie między sobą metod diagnostycznych i leczniczych. Ustalenia diagnostyczne i wyniki leczenia są również odnotowywane w dokumentacji medycznej tworzonej przez laboratorium kliniczne, takie jak patolog, pielęgniarka sali operacyjnej, technik laboratorium klinicznego lub inna pielęgniarka. Niestety, metoda zbierania informacji charakteryzująca obecne pokolenie klinicystów i badaczy często polega na porównaniu cech charakterystycznych próby pacjentów. Czasami błędy, zwykle spowodowane nieuwagą, przypadkowo zniekształcają wyniki porównywania pacjentów według wskaźników medycznych. Może to prowadzić do ponownej manipulacji - ponownej analizy uzyskanych wcześniej danych, przez co próbka traci swoją czystość. Obecnie badania, także te oparte na historiach przypadków, czasami pokazują, jak niewiele często powtarzanych błędów spotyka się z powszechnym uznaniem. Dzisiaj Nie należy przeceniać znaczenia historii choroby. Należy pamiętać, że chociaż dokumentacja medyczna sama w sobie jest niezbędna, nie pozwala ona sama na ocenę diagnostyczną choroby. Rozpoznanie stawia się na podstawie kompleksowej analizy wywiadu i badania fizykalnego pacjenta. Obecnie informacje zapisane w historii choroby stanowią część współczesnej dokumentacji medycznej. Zazwyczaj są one przechowywane w systemie zarządzania informacjami dotyczącymi zdrowia. Istnieje kilka sposobów przechowywania dokumentacji medycznej. Wcześniej były to księgi rachunkowe, obecnie często zastępowane są przez komputery i bazy danych. Niektóre bazy danych przypominają systemy przesyłania wiadomości e-mail, inne systemy to pakiety informacyjne, takie jak transmisje faksowe. Często systemy te przesyłają obrazy, a nie dane. Jednak większość systemów działa tylko w języku standardowym. Każdy specjalista w placówce medycznej, np. ginekolog, pediatra, lekarz rodzinny, onkolog, ma swoje programy pracy, przez co proste przeglądanie danych przez jednego specjalistę jest utrudnione lub wręcz niemożliwe. Jednym z głównych ograniczeń takich baz danych jest ich niemożność umożliwienia wielokrotnych porównań przekrojowych pacjentów tego samego lekarza, zwłaszcza tych, którzy mieli nietypowy przebieg choroby. Wada ta może stać się poważną przeszkodą w pracy badawczej. Z reguły historie przypadków zawierają informacje zarówno o wskaźnikach i wynikach medycznych, jak i o zachowaniu pacjenta w trakcie choroby. Lekarz opisuje przebieg choroby – jak się rozpoczęła, jak przebiegała, jakie było leczenie wyleczyć chorobę. Zawiera także informacje dotyczące procesu leczenia pacjenta. Lekarz dokumentuje wszystkie wizyty lekarskie i inne ważne fakty związane z charakterem choroby, objawami pacjenta i wykonanymi przez niego badaniami laboratoryjnymi. Kolejnym ważnym celem historii medycznej jest jej wykorzystanie

Historia medyczna jest jednym z głównych dokumentów medycznych gromadzonych w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala. Pozwala lekarzom monitorować przebieg choroby i planować jej leczenie. Historia choroby może jednak zawierać informacje, które nie powinny dostać się do rąk osób trzecich, szczególnie w przypadku, gdy pacjent jest nieletni. W tym artykule przyjrzymy się głównym punktom związanym z tworzeniem i wykorzystaniem dokumentacji medycznej, w tym wymogom dotyczącym przygotowania i przechowywania dokumentów.

1. Kluczowe punkty przedstawione w historii choroby

Celem rejestracji chorób jest ustalenie taktyki medycznej umożliwiającej uratowanie pacjenta lub przepisanie mu kwalifikowanego leczenia. Każda odnotowana choroba jest wpisana do specjalnej dokumentacji medycznej.