Рубець після інфаркту міокарда

Симптоми інфаркту. Лікування після інфаркту

Врятувати людину, у якої трапився інфаркт міокарда, можна, якщо лікарі займуться відновленням перекритої тромбом артерії протягом півтори години. На які симптоми інфаркту слід звернути увагу? Які ліки допоможуть, а які даремні? На питання щодо цього ускладнення стенокардії відповідає кардіолог Антон Родіонов.

Як пов'язані атеросклеротична бляшка та інфаркт міокарда?

Проблема бляшки в коронарній артерії – це проблема стенокардії. Чим більша бляшка, тим важча стенокардія. А якщо бляшка перекриє посудину на 90%, чи буде інфаркт? Не буде. За цей час виростуть додаткові артерії (колатералі), які кровопостачатимуть серце.

Але чому ми тоді боїмося атеросклеротичної бляшки? Страшно не те, що вона росте, а те, що вона може бути нестабільною. Психологічний стрес, куріння, переїдання, алкоголь, навіть вихід на холод у невідповідний момент можуть призвести до того, що ця бляшка розірветься.

Організм розрив бляшки сприймає як травму. Далі спрацьовує універсальний механізм боротьби із ушкодженнями. Тромбоцити утворюють первинний тромб, який раптово перекриває просвіт кровотоку. І та частина міокарда, що знаходиться позаду тромбу, раптово втрачає кровопостачання та вмирає. Це називається інфаркт.

У момент інфаркту міокарда людина, як правило, відчуває різкий біль, що віддає і в плечі, і в шию. Часто біль такий, що пацієнт її ледве терпить. Пацієнт лякається, з'являється страх смерті. Нітрогліцерин зовсім не допомагає.

Найглибша помилка, що на інфаркт хворіють лише «сердечники». Нічого подібного, часто інфаркт міокарда розвивається у ще вчора абсолютно «здорових» людей як грім серед ясного неба. Причому прогноз у них гірший, тому що на відміну від хворих на стенокардію їхнє серце не встигло адаптуватися до постійної нестачі кисню і виростити необхідні колатеральні судини.

Як діяти за інфаркту?

Якщо виникла хоча б найменша думка, що людина може мати інфаркт, потрібно негайно викликати швидку допомогу". Тут найважливіший чинник – час. Чим швидше ми зможемо позбутися тромбу і відкрити уражену артерію, тим менше зона некрозу і менше надалі ймовірність розвитку серцевої недостатності.

Поки ви чекаєте на лікарів, пацієнту треба дати розжувати аспірин: або звичайний у дозі 500 мг, або якщо у вас є тільки низькодозовий кардіологічний, то 4 таблетки. Чи не проковтнути, а саме розжувати, щоб швидше подіяло. Навіщо? Ми вже говорили, що аспірин перешкоджає злипанню тромбоцитів, а отже, потрібно зробити так, щоб хоч нові загони тромбоцитів не підходили до зони інфаркту.

Поки ви чекаєте «швидку», підготуйте всі існуючі медичні документиКолегам буде простіше розібратися, що за пацієнт перед ними.

Не полінуйтеся зустріти бригаду. Думаєте легко орієнтуватися у ваших дворах, шлагбаумах, під'їздах, залізних дверях, кодах та домофонах? Час іде.

Чи можна давати нітрогліцерин? Це можливий варіант, але, скажімо так, досвідчених користувачів. Якщо ми дамо нітрогліцерин людині з низьким тиском, можна погіршити ситуацію: тиск впаде ще сильніше, і кровотік серця погіршиться ще більше. Якщо пацієнт раніше користувався нітрогліцерином, якщо його нормально переносить, якщо в нього тиск не менше, ніж 120/80 мм рт. ст., тоді можна дати нітрогліцерин. Втім, великого ефекту від нітрогліцерину при інфаркті не чекайте.

Якщо ви підозрюєте інфаркт міокарда у себе, то залишайтеся на місці і чекайте на «швидку». Не треба сідати за кермо, не треба намагатися самостійно доїхати до поліклініки чи лікарні. Кожне зайве навантаження може збільшити зону некрозу.

Не треба думати: зараз полежу трохи, і все минеться, не треба приймати алкоголь «для розширення судин». Час працює проти вас.

Як відкрити артерію при інфаркті міокарда

Далі доля пацієнта перебуває в руках лікарів «швидкої допомоги» та тих людей, які їм далі займатимуться. Найважливіше завдання — якнайшвидше відкрити уражену артерію. Чим швидше відкрита артерія, тим кращий прогноз.

Є два варіанти відкриття артерії. Перший (найкращий) - це балонна ангіопластика та стентування. У просвіт судини встановлюють провідник із балоном. Балон роздмухують, роздавлюють бляшку і розширюють судину. Потім у це місце ставлять стент - спеціальну металеву конструкцію, яка підтримуватиме посудину у відкритому стані. Оптимальний час, який має пройти від початку болю до встановлення стента – не більше ніж 90 хвилин. У великих містах це можливо, медичні ресурси дозволяють миттєво госпіталізувати пацієнта до лікарні, де є 24-годинна коронарна служба.

Другий спосіб відкриття артерії – розчинення тромбу (тромболізис). Втім він підходить не для всіх інфарктів. Якщо до лікарні дуже далеко, деякі бригади «швидкої» можуть ввести тромболітик навіть у машині на шляху до лікарні. Але знову ж таки, тромболізис спрацює лише у перші 12 годин, а краще – у перші 6 годин.

Яке лікування необхідне після інфаркту міокарда?

Пацієнт, який переніс інфаркт міокарда, повинен лікуватися так само, як і пацієнт зі стенокардією, але набагато відповідальніше, оскільки серце не нескінченне: кожен новий інфаркт із впевненістю наближає до закінчення життя.

Почнемо з ліків.

1. Аспірин - Постійно.
2. Клопідогрів або тикагрелор - 1 рік після будь-якого інфаркту
3. Висока доза статинів - Постійно. Препарати призначаються незалежно від рівня холестерину. Тут уже мета – не знижувати холестерин, а бляшки стабілізувати.
4. Бета-блокатори - Постійно. В даному випадку їх призначають не так для того, щоб попереджати напади стенокардії, але для того, щоб не розвивалася серцева недостатність.
5. Інгібітори АПФ - Постійно, особливо якщо є артеріальна гіпертензія.

Позицію під номером 2 у цьому списку — одна з небагатьох ситуацій у кардіології (всього їх на пальцях можна перерахувати), коли якісь ліки призначаються курсом на 1 рік. У всіх випадках всі наші препарати приймаються невизначено довго (читай: довічно), до тих пір, поки хтось із лікарів обґрунтовано їх не скасує, не замінить на інший і т.д.

Чи буває інфаркт без симптомів?

Буває. Бувають інфаркти малосимптомні, бувають інфаркти з нетиповою симптоматикою, бувають інфаркти зовсім безболінні.

До речі, про нетипову симптоматику. Якщо ви загалом пам'ятаєте анатомію, то для вас не буде відкриттям, що серце в грудній клітці «лежать» на діафрагмі. Так ось досить часто при ураженні нижньої стінки лівого шлуночка, тієї самої, що належить до діафрагми, виникають симптоми, що нагадують захворювання шлунково-кишкового тракту. Іноді навіть таких хворих відвозять на швидкій в хірургію або в інфекцію.

Безболінні інфаркти міокарда часто бувають у хворих на цукровий діабет. Справа в тому, що при тяжкому цукровому діабеті закономірно уражається нервова система, і порушується передача больових імпульсів. Ось пацієнт болю не відчуває. Але від цього не легше.

Але часто буває так, що у пацієнта на ЕКГ знаходять певні зміни, які можуть оцінюватися як інфарктні. І якщо при цьому пацієнт стверджує, що явного інфаркту (тобто больового нападу, госпіталізації, реанімації) у нього не було, то в такій ситуації потрібно робити уточнюючі дослідження, насамперед ехокардіографію.

Рубець - це ділянка сполучної тканини, яка, як правило, добре видно ультразвуком як ділянка серця, яка не скорочується зовсім або скорочується набагато слабше, ніж решта міокарда.

Чи може рубець після інфаркту розсмоктатися?

Читачі старшого покоління пам'ятають, як наприкінці 80-х років головний шарлатан усього СРСР, незабутній Анатолій Кашпіровський, давав телевізійні «сеанси одночасної гри», а захоплена публіка десятками тисяч листів рапортувала про лікування всіх мислимих і немислимих хвороб.

Тоді ж вдячні глядачі повідомляли і про «розсмоктування рубців після інфаркту». Я в ті роки, здається, ще й до медичного інституту вступати не збирався, але фраза на згадку запала.

Відправимо привіт телеглядачам 1980-х із 2010-х: рубець розсмоктатися не може, навіть спроби лікувати інфаркт стовбуровими клітинами у ХХІ столітті не призвели до суттєвого успіху. А от електрокардіографічний слід від інфаркту, якщо він був не дуже великим, справді іноді може «пратися». Проте це не означає, що пацієнт знову став здоровим. Ні, рубець у серці, як і раніше, залишився (його можна буде побачити ультразвуком), і необхідність лікування, як і раніше, існує.

Що таке мікроінфаркт?

Не знаю. У світовій медицині такого терміна немає. Іноді під "мікроінфарктом" розуміють нестабільну стенокардію. Це проміжний стан між інфарктом міокарда та гострим нападом стенокардії. При нестабільній стенокардії виникає невелика зона тромбозу, але судина не повністю перекривається, зберігається кровотік, а значить, міокард не вмирає. Втім, нестабільну стенокардію по праву можна називати «передінфарктним станом», а отже, лікування таких пацієнтів включає майже весь комплекс, який ми обговорювали для хворих на інфаркт, включаючи обов'язкову коронароангіографію та нерідко встановлення стенту.

Автор



Антон Родіонов лікар-кардіолог, кандидат медичних наук, доцент кафедри факультетської терапії №1 Першого МДМУ ім.

Коли в людини розвивається інфаркт міокарда, відбувається порушення кровотоку в одному або декількох коронарних судин. Це призводить до виникнення дисбалансу між потребою міокардіоцитів у кисні та його надходженням. Зміна метаболізму через відсутність поживних речовин посилює стан ділянки ураженої тканини. Внаслідок чого клітини серцевого м'яза починають некротизуватися та відмирати. На місці загиблої тканини відбувається утворення рубця. У цій статті я хочу розповісти про механізм та можливі наслідки такої «заміни».

Механізм розвитку

У момент розвитку гострого інфаркту відбувається різке порушення кровопостачання на ділянці міокарда з таких причин:

1. Розрив атеросклеротичної бляшки під впливом різкого стрибка тиску, почастішання та посилення серцевих скорочень, прискорення струму крові по вінцевих судинах.
2. Закупорка судин через згущення крові (прискорення агрегації тромбоцитів, активація коагуляції, зниження швидкості лізису кров'яного згустку).
3. Спазм вінцевої артерії (вазоконстрикція).

Часто я спостерігала хворих, у яких причиною виникнення захворювання з ураженням міокарда визначалося відразу кілька факторів. У молодих пацієнтів часто в основі патологічних порушень лежить вазоспазм, визначити який після початку лікування неможливо.

Порада фахівця

Настійно рекомендую розпочинати лікування в умовах стаціонару відразу після гострого нападу, оскільки тільки в цьому випадку існує можливість обмежити подальше поширення некрозу та мінімізувати незворотні зміни у міокарді.

Вивчення гістологічних зразків підтверджує деструкцію міоциту серця через 20 хвилин після розвитку ішемії. Через 2-3 години відсутності кисню в них виснажуються запаси глікогену, що знаменує їхню незворотну загибель. Заміщення міокардицитів на грануляційну тканину відбувається 1-2 місяці.

Як показують моя практика та спостереження колег, рубець на серці остаточно консолідується після півроку від моменту появи перших симптомів розвитку гострого інфаркту і є ділянкою грубих колагенових волокон.

Класифікація

Рубці на серці можна класифікувати за їх локалізації та ступенем поширення.

Вони можуть розташовуватися по ходу вінцевих судин:

1. Порушення кровотоку в передній міжшлуночковій артерії призводить до ішемії з подальшою появою рубця в області перегородки між шлуночками із залученням сосочків і бічної стінки, а також на передній поверхні і верхівки лівого шлуночка.
2. Нижньодядня і бічна частина уражається при закупорці лівої коронарної артерії, що обгинає.
3. Проблеми із постачанням кров'ю міокарда у правій артерії закінчується незворотними змінами у правому шлуночку і може торкатися задньонижньої частини лівого та перегородки. Але таке порушення трапляється вкрай рідко.

На вигляд поширення рубці бувають локальними (вогнищевими), які можна порівняти зі шрамом на тілі, або дифузними (множинними). Другий варіант фахівці називають дистрофічними змінами у міокарді.

Як виявляє себе рубець

Гострий період інфаркту відрізняється різноманітними клінічними проявами. Основною ознакою є біль, який усувається виключно наркотичними анальгетиками і може спостерігатися від години до 2-3 діб. Потім больовий синдром зникає і починається формування ділянки некрозу, потім йде ще 2-3 дня. Потім настає період заміщення області ураження пухкими волокнами сполучної тканини.

Якщо застосовується правильна тактика лікування, відзначається така симптоматика:

1. розвиток компенсаторної гіпертрофії;
2. усувається порушення ритму (який часто супроводжує гострий період);
3. поступово зростає толерантність до навантажень.

Якщо рубець, що виникає на серці, перетинає провідні шляхи, якими йде імпульс, реєструється порушення провідності за типом повної або часткової блокади.

У разі успішного відновлення після первинного дрібновогнищевого інфаркту я не відзначала у своїх пацієнтів виражених порушень, пов'язаних із роботою серця.

Якщо у хворих формувався великий рубець або безліч дрібних, спостерігаються такі відхилення:

1. задишка;
2. збільшення частоти серцевих скорочень;
3. поява набряків;
4. розширення лівих відділів серця;
5. коливання тиску.

Наскільки це небезпечно

Найбільш небезпечним є розвиток рубця в результаті великовогнищевого або трансмурального інфарктів, а також кількох повторних порушень у різних басейнах коронарних судин з дифузними множинними ураженнями.

У разі великої ділянки ураження або поширеного кардіосклерозу здорові клітини, що залишилися, не можуть повністю компенсувати роботу пошкоджених кардіоміоцитів. Збільшується частота та сила скорочень з метою забезпечення органів та тканин киснем та необхідними речовинами.

В результаті розвивається тахікардія, з її появою навантаження на серце стає ще більшим, що призводить до дилятації лівого шлуночка та передсердя. У міру прогресування з'являється застій крові у правих відділах із розвитком серцевої недостатності.

Я спостерігала й інший варіант ускладнення: рубець на серці після інфаркту з великими і глибокими ураженнями всіх верств органу викликав утворення аневризм через стоншення його стінки.

Причинами появи такого дефекту є:

1. трансмуральна поразка;
2. підвищення АТ;
3. збільшення тиску крові усередині шлуночка;
4. надмірна фізична активність пацієнта, відмова від дотримання режиму.

Аневризм призводить до швидкого розвитку серцевої недостатності, утворення пристінкового тромбу, вираженого застою у великому колі кровообігу. Часто ускладнюється тяжкими порушеннями ритму, що призводять до смертельного исходу (пароксизмальна тахікардія та фібриляція шлуночків).

Діагностика

З метою встановлення діагнозу я проводжу опитування, вивчаю історію хвороби (переважно в ній фігурує ІХС з інфарктом в анамнезі). Зовнішнє дослідження зазвичай виявляє почастішання частоти дихання, ослаблення тонів серця при аускультації, наявність набряків, різні порушення ритму. Обов'язково проводжу вимірювання тиску.

Потім спрямовую на такі дослідження:

1. загальний та біохімічний аналіз крові, коагулограма (допоможе встановити супутні захворювання, рівень холестерину та час згортання);
2. ЕхоКГ або УЗД серця допомагає встановити наявність локалізованих чи дифузних ділянок сполучної тканини, дозволяє уточнити місцезнаходження та ступінь поширення;

1. МРТ допомагає візуалізувати та достовірно оцінити уражену зону;
2. сцинтиграфія потрібна визначення дисфункціональних зон міокарда.

За допомогою ЕКГ після трансмурального та великовогнищевого інфаркту можна уточнити, де знаходиться рубець на хворому серці.

Його визначають за наявності зубця Q у різних відведеннях, як видно на таблиці.

Локалізація постінфарктного рубця у лівій шлуночку

Зміст

Механізм виникнення рубців на серці після інфаркту міокарда

Причини появи рубців

Лікування кардіосклерозу. Стовбурові клітини в лікуванні рубців

Небезпека рубців. Життя після інфаркту міокарда

Ішемічна хвороба серця - патологія серцево-судинної системи, суть якої полягає в недостатньому постачанні серцевого м'яза киснем. Відбувається це внаслідок порушення кровообігу. Найбільш небезпечним наслідком ІХС є інфаркт міокарда. Це серйозний патологічний стан, при якому відбувається загибель м'язових клітин з подальшим заміщенням їх сполучною тканиною. Сполучнотканинна ділянка називається рубцем.

Механізм виникнення рубців на серці після інфаркту міокарда

Що спричиняє виникнення інфаркту міокарда? Причин розвитку ускладнень ішемічного захворювання серця кілька:

1. Атеросклероз коронарних артерій Механічне звуження просвіту судин відбувається за рахунок наявності в них атеросклеротичних бляшок. Можливість прискорити кровотік за рахунок фізичного чи емоційного навантаження відсутня. Це призводить до розвитку інфаркту міокарда саме під час перенапруги психоемоційного чи фізичного.
2. Спазм коронарних артерій. Прийом лікарського засобу, переохолодження організму, перші години після пробудження, емоційна перенапруга - фактори, що провокують спазм судин.
3. Закупорювання коронарних артерій кров'яним згустком. Формування тромбу в будь-якій частині серцево-судинної системи небезпечне відривом такого згустку з подальшою закупоркою ним судинного просвіту.

Раптове та повне припинення кровопостачання ділянки серцевого м'яза провокує відмирання м'язової тканини. Згодом дома некрозу відбувається заміщення ділянки міокарда сполучною тканиною. Рубець на серці зветься кардіосклероз.

Причини появи рубців

Головна причина кардіосклерозу – інфаркт міокарда. Відмирання ділянки серцевого м'яза, по суті - рана, через деякий час, вона рубається, заміщаючись сполучною тканиною. Крім інфаркту міокарда, як основної причини формування рубців на серці, призвести до кардіосклерозу можуть і такі стани:

1. Ревматизм. Захворювання, що помилково приймають суглобову патологію. Але хвороба опорно-рухового апарату лише з форм ревматизму. Осередок ревматизму – серцеві оболонки. Найбільш серйозною формою є кардіальна. Це патологія, що характеризується поширенням запального процесу попри всі оболонки серця.
2. Міокардит. Стан є результатом інфекційних захворювань. Бактерії, грибки, віруси, гельмінти-збудники міокардиту. Загальна інтоксикація організму під час цієї хвороби провокує виникнення запального процесу у м'язовому шарі. Наявність неприємних відчуттів у грудині після перенесених: кору, вітрянки, паротиту, може свідчити про наявність рубця на серці.
3. Ішемічна хвороба серця. Погіршення кровопостачання спільно з порушенням обміну речовин — провокуючі чинники багатьох захворювань.

Крім основних причин виникнення рубців на серці, спровокувати кардіосклероз можуть також:

1. цукровий діабет;
2. анемія;
3. ожиріння;
4. надмірні фізичні перенапруги;
5. Порушення обмінних процесів.

Лікування кардіосклерозу. Стовбурові клітини в лікуванні рубців

Рубець на серці - стан, що є результатом серцево-судинної патології, тому лікування кардіосклерозу має на увазі також лікування основного захворювання.

Про наявність рубця, крім даних електрокардіограми, можуть свідчити такі симптоми:

1. задишка;
2. набряклість;
3. підвищена стомлюваність;
4. біль у грудях;
5. блакитний відтінок кінчиків пальців.

Терапія фіброзу (розростання сполучної тканини) після перенесеного інфаркту повинна включати прийом таких препаратів:

1. ацетилсаліцилова кислота;
2. нітрати;
3. сечогінні засоби;
4. бета-адреноблокатори;
5. метаболіти.

Підбір лікарських засобів повинен здійснюватися виключно лікарем. Самолікування категорично заборонено. Зростання рубця продовжується протягом місяця після інфаркту. Тому динамічний нагляд за пацієнтом дуже важливий. Хірургічне лікування призначається при швидкому погіршенні стану. Під хірургічним лікуванням мається на увазі трансплантація живого серця, шунтування, видалення частини рубця, що випирає, установка електрокардіостимулятора.

Сучасна медицина також пропонує такий метод лікування, як запровадження стовбурових клітин. Впроваджені клітини акумулюються на пошкодженій ділянці органу, замінюючи клітини сполучної тканини первинними кардіміобластами. Це дозволяє повністю або частково (залежно від тяжкості процесу) відновити скорочувальну функцію серцевого м'яза.

Загальні рекомендації при рубці полягають у дотриманні особливої ​​серцевої дієти, уникненні стресів та фізичних навантажень.

Небезпека рубців. Життя після інфаркту міокарда

Які бувають рубці і чим вони небезпечні? Небезпека рубцювання полягає у порушенні скорочувальної здатності серцевого м'яза, що провокує розвиток серцевої недостатності. Вимкнення ділянки серця з роботи змушує решту міокарда скорочуватися у посиленому режимі. Відсутність допомоги органу може призвести до інвалідності та повторних інфарктів.

Виділяють такі типи фіброзу:

1. Дифузний. Поширеність вогнищ зачіпає всю м'язову тканину.
2. Осередковий. Відрізняється чітким розташуванням на певній ділянці органу. Розмір трохи більше двох-трьох кубічних міліметрів.
3. Дифузно-осередковий. Поступово розподіл вогнищ фіброзу по всьому органу. Початковий розмір вогнищ трохи більше кількох кубічних міліметрів. Однак існує ймовірність збільшення за рахунок злиття вогнищ.

Усіх пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, цікавить, чи можливе повноцінне життя після такого серйозного захворювання, і що можна зробити для покращення якості життя. Перебіг життя після інфаркту міокарда залежить від швидкості подання медичної допомоги, розміру рубця, способу життя до захворювання. Незалежно від цих факторів існує п'ять складових здорового серця, яких важливо дотримуватися:

1. відсутність стресу;
2. контроль ваги;
3. правильне харчування;
4. адекватні фізичні навантаження;
5. усунення шкідливих звичок.

Попередити виникнення сполучнотканинних ділянок набагато легше, ніж позбудеться їх. Ведення здорового способу життя, уважне ставлення до свого самопочуття, здоров'я та своєчасне звернення за медичною допомогою гарантує запобігання виникненню рубців на серці.