Неповноцінний рубець на матці

Норма та патологія рубця

Якщо розріз на матці добре загоївся, то під час УЗД рубець буде ледь помітним або взагалі невидимим. У нормі його товщина не менше 4-5 мм. Під час виношування дитини цей показник змінюється. На 32-33 тижні нормальною вважається товщина рубця 3,5 мм, на 37-38 – 2 мм.

Неспроможний рубець на матці

Неповноцінний рубець на матці тонкий. Товщина нижнього сегмента органу не перевищує 3 мм. Зазначаються рубцеві зміни. Якщо пошкодження замість сполучної тканини, м'язовий шар матки не може повноцінно розтягуватися зі зростанням плода, з'являється ймовірність розривів. Причому, зміни можуть виникнути і в рубці нормальної товщини. У цьому випадку він також вважатиметься неспроможним.

Від чого буває неповноцінний рубець

Ускладнення виникає через особливості проведення операції, а також характер і тривалість відновлювального періоду. Основні причини формування неспроможного рубця:

1. Порушення термінів реабілітації. Для відновлення маткі потрібно 1-2 роки. Якщо протягом цього періоду завагітніти, встановити внутрішньоматкову спіраль або пройти процедуру аборту шляхом вишкрібання, тканини не встигнуть повноцінно зростатися. Тому при необхідності будь-яких гінекологічних процедур слід обов'язково повідомляти лікаря про перенесену операцію.
2. Пізня повторна вагітність. Жінкам, які перенесли КС, рекомендується планувати наступну вагітність не пізніше ніж через 4 роки після хірургічного втручання. Інакше в області шраму наростає сполучна тканина, що робить його менш еластичною.
3. Наявність ускладнень після кесаревого розтину. Якщо після операції виникло запалення або через недостатню скорочувальну здатність матки в ній залишилися частини плаценти, що вимагало вишкрібання, формування повноцінного рубця ускладнюється.
4. Накладення невідповідних швів. Зашивати розріз на матці після КС слід спеціальними саморозсмоктуються синтетичними нитками. При зашиванні безперервними швами ризик ускладнень сягає 95,4%.

Ускладнення неповноцінного рубця

Формування неповноцінного рубця може спричинити ускладнення під час другої вагітності. Кожна третя жінка має викидень на різних термінах. Часто діагностується плацентарна недостатність, при якій поживні речовини та кисень надходять до плода у недостатній кількості. І тут дитина може загинути.

Плацентарна недостатність при рубці на матці

Під час пологів великий ризик розриву матки. Якщо це відбувається, малюк може померти через брак кисню, а мама – через велику внутрішню кровотечу. Навіть якщо цього не трапляється, здебільшого матку доводиться видаляти. Врятувати ситуацію може лише екстрена КС за своєчасної діагностики патології.

Клінічні поради

Щоб уникнути формування неповноцінного рубця або діагностувати його на ранніх стадіях, жінкам після кесарева необхідно регулярно проходити УЗД особливо при плануванні чергової вагітності.

Якщо після КС з'явилися ознаки ендометриту (болі внизу живота, рясні маткові кровотечі, гнійні виділення з піхви) — необхідно негайно звернутися до лікаря для діагностики та вибору адекватного методу лікування.

Рекомендується дотримання заходів контрацепції протягом хоча б року після КС, щоб пошкоджені тканини могли відновитися. Підходящий метод запобігання слід підібрати спільно з лікарем. Застосування внутрішньоматкових спіралей заборонено.

Способи лікування

Рубець, повноцінний чи ні, не має виражених симптомів і не завдає занепокоєння, якщо жінка не вагітна. Тому спеціального лікування не потрібне. Виняток становлять неповноцінні рубці, ускладнені запаленням. За їх наявності підбирається відповідна медикаментозна терапія чи хірургічне втручання.

При плануванні вагітності неускладнений рубець можна видалити шляхом метропластики. Це операція відновлення цілісності м'язового шару репродуктивного органу. У процесі втручання рубцева тканина висікається, щоб утворився повноцінний рубець. Процедуру проводять трьома способами:

1. трансвагінально: через піхву;
2. лапаротомічно: з розсіченням очеревини;
3. лапараскопічно: із введенням у ділянку малого таза камери та маніпулятора через невеликі проколи в черевній порожнині.

Ведення вагітності за наявності рубця

У першому триместрі жінки, які перенесли КС, мають пройти комплексне обстеження. На УЗД визначають, де прикріпилося плодове яйце. Якщо це сталося в ділянці шраму, то таку вагітність складно буде зберегти. Рубцеві тканини будуть витончені, з'явиться ризик розриву матки. У цьому випадку, щоб уникнути небезпечних для життя ускладнень проводять аборт шляхом вакуумної аспірації. Зрозуміло, лише за згодою майбутньої мами.

Рання діагностика рубця на матці допоможе зберегти вагітність

Також лікарі стежать за формуванням плаценти. Шрам може спричинити її патології (передлежання або вростання в м'язовий шар матки). У цьому випадку може знадобитися госпіталізація вагітної до пологів.

Якщо рубець повноцінний, а стан жінки задовільний, наступне обстеження відбувається на 20-22 тижні. На цьому терміні з'являється можливість виявити аномалії плода та плацентарну недостатність. Якщо вона підтверджується, вагітну госпіталізують та спостерігають за нею в умовах стаціонару.

Якщо під час вагітності виникає біль при дотику до живота, черевна стінка напружується, матка скорочується або виникають кровотечі з піхви, необхідно негайно звернутися за медичною допомогою. Ймовірно, це ознаки розриву стінки матки.

Якщо стан майбутньої мами гаразд, наступний скринінг проводять на 37-38 тижні. У цей період визначаються зі способом розродження, підбирають необхідні ліки.

Пологи після КС

Раніше перенесений кесарів розтин був абсолютним протипоказанням до природних пологів. Зараз лікарі все частіше схиляються до самостійного розродження. Сучасна медицина має у своєму розпорядженні необхідні засоби для ведення мимовільних пологів за наявності шраму на репродуктивному органі. Природний спосіб кращий, оскільки він знижує ризик виникнення кровотечі та інфекції та скорочує період реабілітації після пологів. Ускладнення трапляються у 3-4 рази рідше, ніж при повторному КС.

Але в ряді випадків без кесарева все ж таки не обійтися. Воно необхідне при неспроможності рубця, множинних шрамах і поздовжньому розрізі. Також операцію проводять за високого ризику розриву, наприклад, якщо плацента прикріплена в області рубця.

Природні пологи можливі за наявності одного заможного шраму та відсутності ускладнень при вагітності. Перша дитина має бути здоровою, а розріз від минулої операції – поперечним. Жінці дозволяють народжувати самій, якщо відсутні аномалії плода, яке вага вбирається у 3800 р.

У пологовому будинку обов'язково мають бути:

1. відділення анестезіології та реаніматології;
2. відділення реанімації для новонароджених;
3. сучасне кровозберігаюче обладнання;
4. цілодобова можливість проведення екстреного КС;
5. лікарі-акушери з досвідом пологової допомоги у жінок з рубцем на матці.

У пологовий має бути обладнання для ведення ускладнених пологів

Наявність рубця на матці після КС – тяжкий, але не безнадійний випадок. Навіть із ним можна виносити та народити дитину. Головне, регулярно проходити медичні обстеження і дотримуватися всіх рекомендацій лікаря.

Опис

У назві полягає весь сенс патологічного стану. Рубець може виникати на матці внаслідок кесаревого розтину, різних інвазивних втручань (видалення міоматозних вузлів, інструментальні аборти, роздільне діагностичне вишкрібання), розривах матки при ускладнених пологах та внаслідок аномалій розвитку матки, коли порушується кровопостачання окремих ділянок органу. Залежно від кількості сполучної тканини, рубці ділять на повноцінні, в яких практично повністю відновлюються м'язові волокна, вони мають еластичність, а значить можуть розтягуватися під час вагітності і скорочуватися під час пологів і неповноцінні, які практично повністю складаються з сполучної тканини, не здатні розтягуватися та загрожують ускладненнями при вагітності. Небезпеку становлять неповноцінні рубці, оскільки при перерозтягуванні матки при вагітності та під час пологів можливий розрив по ходу рубця, що веде до кровотечі та супутніх цього ускладнень. Жінки, які мають рубець на матці під час вагітності частіше, ніж інші страждають від таких ускладнень, як хронічна фетоплацентарна недостатність, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, набряки вагітних, багатоводдя, анемія.

Симптоми

Поза вагітністю рубець на матці себе ніяк не проявляє. Він не є протипоказанням до вагітності, проте до жінок з рубцем на матці потрібна особлива увага, оскільки відомі випадки розриву рубця до настання пологів. Доцільно госпіталізувати таких породіль за 4-5 тижнів до передбачуваних пологів (на збереження).

Діагностика

При плануванні вагітності у жінок із рубцем матки необхідно визначити, який це рубець: повноцінний чи неповноцінний. При промацуванні живота рубець на шкірі відсувають убік і масажують передню стінку матки. Це призводить до скорочення та ущільнення матки. При повноцінному рубці стінка матки буде рівною, оскільки вся тканина поступово скорочується. Але якщо на ній знаходиться неповноцінний рубець, то під пальцями це відчуватиметься як поглиблення у стінці матки.

Золотим стандартом діагностики є ультразвукове дослідження матки та придатків. Результатом УЗД при неповноцінному рубці буде значне утончення в нижній частині рубця та наявність сполучнотканинних включень.

Можливе проведення гістероскопії, яку проводять на 4-6 день менструального циклу. При ній неспроможність післяопераційного рубця визначають при виявленні в області рубця великих білосуватих включень різної форми, разом з вираженими локальними втягненнями або потовщеннями, які знаходяться на рівні внутрішнього зіва матки і вище.

Оскільки в абсолютній більшості випадків рубець утворюється після кесаревого розтину, на його неповноцінність можуть вказувати деякі особливості післяопераційного періоду: тривале підвищення температури, нагноєння післяопераційної рани, болючі відчуття в ділянці рани, що тривали попередні пологи.

Лікування

Як вже було згадано, рубець на матці не завдає будь-якого дискомфорту в повсякденному житті і вимагає уваги лише під час вагітності та пологів. Тому лікування як таке найчастіше не розглядається. При повноцінному рубці ускладнення під час пологів, у вигляді розриву матки, загрожує не більше ніж породіллям без рубця. При неповноцінному рубці на матці важливим є динамічне спостереження та своєчасна допомога при розвитку ускладнень. Найчастіше причини, які призвели до кесаревого розтину під час перших пологів (вузький таз, слабкість пологової діяльності, екстрагенітальні патології та інші) не зникають, а тому до подібної операції вдаються і до наступних пологів. Але навіть при неповноцінному рубці можливі самостійні пологи, якщо у породіллі немає анатомічно або клінічно вузького тазу, рубець лише один і скоротлива здатність міометрія в області рубця знижена, але не повністю порушена. Рішення про проведення природних пологів у кожному випадку приймається індивідуально, залежно від медичних показань та побажань вагітної жінки.

Під час планування вагітності за бажанням жінки можливе проведення метропластики — операції з відновлення цілісності матки. У разі рубців матки, під час операції січуть неспроможний рубець поза вагітністю та домагаються утворення повноцінного рубця. Операція може бути проведена лапаротомічно (з розсіченням передньої черевної стінки), трансвагінально або, найменш травматично, лапароскопічно (з введенням у черевну порожнину камери та маніпулятора через невеликі отвори). Після операції обов'язково призначають контрацепцію протягом 6 місяців, щоб уникнути вагітності під час формування рубця.

Ліки

Рубець на матці не вимагає призначення будь-якої лікарської терапії поза пологами. В абсолютній більшості випадків, за наявності рубця на матці способом розродження вибирають плановий кесарів розтин. Найчастіше при кесаревому перерізі застосовують епідуральну анестезію, що дозволяє породіллі перебувати у свідомості, але при цьому не відчувати хворобливих відчуттів. Для епідуральної анестезії використовують комбінації препаратів Промедол+Седуксен+Дротаверин, Меперидин+Прометазин. Препарати вводять у спинномозковий канал на рівні 3-4 або 4-5 поперекових хребців, що викликає повну анестезію нижніх кінцівок, сідниць та нижньої третини живота.

Лікарські засоби, що застосовуються під час пологів, призначаються виходячи з поточної необхідності. Для знеболювання родової діяльності, залежно від етапу пологів, застосовують транквілізатори (Седуксен, Тріоксазин), спазмолітики (Дротаверин, Папаверин), наркотичні анальгетики (Трамадол, Промедол), інгаляційні анальгетики (закис азоту, Метоксифлуран). Дуже хороший ефект дає допологова психологічна підготовка, породіллі, що пройшли таку підготовку, набагато легше переносять пологи і післяпологовий період.

На будь-якому етапі пологів може виявитися слабкість родової діяльності. Для підготовки матки до пологів використовують окситоцин, простагландин F2a, простагландин E2. Вони стимулюють скорочення матки, а також роблять їх повідомленими та симетричними. Якщо ж родова діяльність навпаки, надто бурхлива і розвивається швидше, ніж породілля та плід можуть винести, використовують токолітики (Партусистен, Бріканіл) та спазмолітичні препарати.

Кровотеча, як ускладнення пологів, може виникнути у зв'язку з розривом матки, відшаруванням плаценти, пошкодження та розривів м'яких тканин родових шляхів, є загрозливим для життя станом, що вимагає негайних заходів, до яких обов'язково входять хірургічні заходи. У цьому випадку також вводять Окситоцин, оскільки в післяпологовому періоді він сприяє швидкому скороченню матки і зменшенню просвіту маткових судин. Цілком може знадобитися переливання компонентів крові: еритроцитарної та тромбоцитарної маси. Обов'язковою є інфузійна терапія, для заповнення об'єму циркулюючої крові – розчини Натрію хлориду, Рінгера, Глюкози.

Рубець на матці в жодному разі не означає обов'язкове зіткнення з вищеописаними ускладненнями пологів, вони залежать від безлічі факторів, але, на жаль, може бути одним із факторів, що схиляють.

Народні засоби

Оскільки рубець на матці вимагає спостереження лише у разі планування вагітності та пологів, народні засоби у повсякденному житті, як і медикаментозна терапія, не застосовуються. У випадку, якщо жінка мала кесарів розтин, певний дискомфорт може доставляти шрам внизу живота. Для того, щоб зробити його менш помітним, вдаються до різних народних засобів. Але слід пам'ятати, що рубцева тканина погано піддається будь-якому впливу, а тому на швидке зменшення або зниження пігментації розраховувати не варто.

При шрамах застосовують такі народні рецепти.

1. Сік свіжого цибулі по кілька разів на день втирають у попередньо розпарену шкіру в області рубця, в нічний час використовують компреси з подрібненою в кашку цибулею. Процедуру повторюють щодня, протягом тривалого часу.
2. Компреси та примочки з відварами лікувальних трав: шавлія, ромашка, петрушка, подорожник, каланхое, кульбаба. Через м'ясисте листя і велику кількість драглистого соку, каланхое можна використовувати і без приготування відвару.
3. Для щоденного втирання підходить натуральний мед і бджолиний віск, в яких міститься маса біологічно активних речовин, що сприяють регенерації шкіри
4. Ефірні масла лаванди, розмарину, обліпихи також досить ефективно сприяють загоєнню.

Існує безліч сучасних методів для боротьби з рубцями, але не всі вони безболісні та призначаються залежно від типу рубця, його давності та розмірів. Для ефективного позбавлення рубця шкіри слід проконсультуватися лікарем для підбору методу лікування індивідуально.

Жінки, які перенесли кесарів розтин, можуть виносити і народити ще одного, двох, трьох і більше дітей. Щоправда, виношування плоду, його добробут, можливість у майбутньому народжувати самостійно, без допомоги хірургів, прогнози на планування наступної вагітності залежать від такого поняття, як рубець на матці. Рубець залишається, це неминуче. У цій статті ми розповімо, як формується рубець, від чого залежить його спроможність чи неспроможність, як обстежитись і які норми товщини рубця.

Як формується?

При проведенні кесаревого розтину плід та послід витягуються через розріз на матці. Розріз може бути вертикальним, якщо дитину потрібно витягти якнайшвидше (у деяких випадках при екстреному КС) або горизонтальним у нижньому сегменті матки при плановій операції. Після розтину краю в області розрізу стягуються і ушиваються спеціальними хірургічними нитками, що саморозсмоктуються. У місці розсічення з цього моменту протягом приблизно 2 років формується рубець.

Вже через добу після операції кесаревого розтину колагенові пучки та нитки фібрину призводять до злипання розрізаних країв. У місці злипання починають утворюватися нові міоцити – клітини маткової тканини, утворюються дрібні кровоносні судини. Через тиждень з'являються еластичні волокна, виробляється колаген. Процес формування нових маткових клітин завершується приблизно за три тижні після операції. Це ідеальний сценарій, але на практиці все може бути інакше.

При вплив негативних чинників серед нових міоцитів виявляються ділянки розростання гіалінізованої тканини. Частка грубої сполучної тканини переважає. Іноді спостерігаються склеротичні процеси навколо кровоносних судин, що утворилися, і в сусідніх тканинах. Це часто призводить до формування патологічного келоїдного рубця.

При цьому вже неважливо, поздовжній він чи поперечний. Такий рубець не тільки непривабливо виглядає (це видно лікарям діагностики), але й небажано для планування вагітності. Причини, якими формування рубця йде з переважанням сполучної грубої тканини, або вироблення міоцитів недостатня, численні і остаточно не вивчені. Вважають, що на цей процес можуть впливати:

1. ускладнення у післяопераційному періоді, інфекції, запальний процес;
2. стан мікрофлори статевих шляхів породіллі;
3. загальний стан здоров'я жінки ще до пологів;
4. місце розрізу та техніка накладання внутрішніх швів, майстерність хірурга.

Також підвищується ризик формування неспроможного рубця у жінок, причинами проведення операції у яких стали передчасне відшарування плаценти, повне її передлежання, довгий безводний період, а також важкий гестоз, ожиріння і тривала анемія. Всі ці нюанси після хірургічного втручання призводять до стану тимчасової тяжкої імунодефіцитної кризи, що веде до неправильного загоєння місця розрізу на матці.