Легенева емболія: причини, симптоми, діагностика та лікування

Причини, симптоми, скарги та ускладнення легеневої емболії. Методи діагностики та способи лікування патології.

1. Причини легеневої емболії
2. Основні симптоми
3. Методи діагностики
4. Способи лікування
   1. Медичні препарати
   2. Хірургічне втручання

Легенева емболія (тромбоемболія легеневої артерії) - це закупорка просвіту гілки легеневої артерій, рідше її стовбура шматочком стороннього тіла (емболом), яке потрапило до судини зі струмом крові. В результаті через закупорену артерію кров у якийсь сегмент легені не потрапляє, та розвивається дихальна недостатність. Через різке порушення кровообігу гостра легенева емболія є загрозливим для життя станом.

Причини легеневої емболії

У майже 90% випадків емболія легеневої артерії спричинена тромбом, згустком крові, тому повна назва патології – «тромбоемболія легеневої артерії». Сам тромб утворюється у венах великого кола кровообігу (це вени верхніх та нижніх кінцівок, великі вени органів черевної порожнини) або у правих відділах серця (праве передсердя та правий шлуночок). Саме з цих вен і порожнин тромб може потрапити до легеневої артерії, яка виходить із правого шлуночка і направляє венозну кров для збагачення киснем у легені.

Викликати емболію легеневої артерії також можуть:

1. жирові крапельки- Вони потрапляють у кров при переломі довгих кісток;
2. повітря- при порушенні правил введення ліків внутрішньовенно в шприці або крапельниці може залишитися повітря;
3. тканина- у кровотік можуть потрапити клітини злоякісної пухлини при її руйнуванні, шматочок колагену при хворобах, що руйнують сполучну тканину (системний червоний вовчак).

Для утворення тромбоемболії мають бути сприятливі умови. Це ті фактори, які викликають пошкодження судинної стінки, уповільнюють потік крові або підвищують її згортання.

Легенева емболія має такі причини:

1. Патологічний процес у судині чи порожнині серця. Пошкодження внутрішньої оболонки судини чи серця запускає процес приклеювання тромбоцитів та утворення кров'яного згустку. Найчастіше тромб утворюється при флебіті – запаленні глибоких вен.
2. Гіподинамія. Якщо людина змушена тривалий час дотримуватись постільного режиму, то м'язи нижніх кінцівок перестають працювати, а це у свою чергу уповільнює кровотік у венах, викликає застій та сприяє тромбозу.
3. Гіперкоагуляція. Підвищена згортання крові виникає при рясній кровотечі, прийомі протизаплідних таблеток, спадкових хвороб, злоякісних новоутворень. Будь-яке хірургічне втручання або лікувальна маніпуляція (катетеризація вен) також підвищує ризик тромбозу з подальшою емболією.
4. Хвороби крові. Пухлини крові, при яких збільшується кількість еритроцитів (еритремія) або лейкоцитів (лейкоз), спричиняють згущення крові. При найменшому пошкодженні судини зсередини на кров'яному згустку накопичується більше еритроцитів та лейкоцитів, ніж зазвичай.
5. Хвороби серця. Тромб утворюється у правих відділах серця при різкому ослабленні та розширенні м'яза передсердя та шлуночка (хронічна серцева недостатність), аритміях серця (фібриляція передсердь), після інфаркту міокарда. При ревматизмі чи інфекційному ендокардиті ушкоджується тристулковий клапан, у ньому утворюється запальна маса — вегетації. При інфекційному запаленні вони мають схильність збільшуватись у розмірах і легко відриватися від місця прикріплення.

Не кожен тромб, що утворюється у венах, може спричинити легеневу емболію. Відрив тромбу та його перенесення струмом крові в легеневу артерію можливе, тільки якщо він погано прикріплений до стінки вени. Такі тромби називають флотуючими або плаваючими, тому що один кінець не фіксований, а вільно рухається під дією спрямування струму крові. Він може відриватися великими і маленькими шматочками, викликаючи оклюзію (закриття просвіту) великої чи дрібної гілки легеневої артерії.

Закупорка якоїсь гілки легеневої артерії веде до припинення живлення ділянки легені - це називається інфарктом легені. Чим більший розмір судини, тим більша ділянка руйнується. На місці інфаркту легені розвивається запалення (пневмонія), яке часто переходить на плевру, викликаючи плеврит.

Основні симптоми емболії легеневої артерії

Симптоми емболії залежать від кількості закупорених легеневих артерій, від їх калібру, тому прийнято розрізняти масивну, субмасивну та немасивну форму недуги. Масивна закупорка викликає гострий перебіг хвороби. Гостра легенева емболія розвивається блискавично, викликаючи раптову дихальну недостатність та зупинку серця, має дуже виражені симптоми. Субмасивна хвороба характеризується великим обсягом ураження легеневих артерій, симптоми виражені, але розвиваються негаразд швидко, як із масивної формі.

Гостра легенева емболія викликає такі симптоми:

1. Біль у грудній клітці. Вона пов'язана з виникненням пневмонії та плевриту на місці інфаркту легені, що призводить до подразнення больових рецепторів плеври. Дискомфорт відчувається за грудиною або у правому підребер'ї. Характерно посилення болю під час руху грудної клітини (дихання, кашель, зміна становища тіла).
2. Задишка. Порушення дихання обумовлено виникненням так званого «мертвого» простору в легенях, який відповідає області, «підконтрольній» закритій легеневій артерії (у цій зоні не відбувається газообмін). Чим менше дихального простору в легенях, тим менше кисню в крові, а це сигнал для стимуляції дихального центру, який змушує організм дихати частіше, а людину відчувати нестачу повітря.
3. Кашель. Виникає через рефлекторне подразнення бронхів та спазму їх м'язових кілець. Спазм бронхів розвивається під впливом речовин, що виділяються з тромбу, що потрапив у легеневу артерію.
4. Кровохаркання. Виникає лише 1/3 випадків. При кашлі виділяються прожилки крові з судин, що лопнули в легкому.
5. Ікота. Спостерігається при закритті просвіту гілочок легеневої артерії, розташованих у нижніх відділах легень. Якщо омертвіває ділянку легені ближче до діафрагми, виникає роздратування діафрагмального нерва, і людини мучить гикавка.
6. Втрата свідомості. Викликана різким падінням артеріального тиску. У самих легеневих артеріях тиск різко підвищується. Кров насилу проникає у легені і може потрапити у ліві відділи серця поширення по всьому організму. В результаті кількість крові, яка потрапляє до мозку, різко знижується. Це проявляється запамороченням або непритомністю. Можливе психічне збудження чи апатія.
7. Лихоманка. Приблизно в половині випадків підвищується температура тіла вище 37°С. Цей симптом викликаний запальним процесом у сфері «мертвого простору». Характерно, що антибіотики за такої лихоманки не мають лікувального ефекту.
8. Синюшність та блідість шкіри. Різке падіння артеріального тиску зменшує приплив крові до шкіри, що викликає блідість. Синюшність пов'язана із зменшенням дихальної поверхні легень та накопиченням вуглекислого газу в крові.

Для легеневої емболії характерно, що за наявності задишки та болю в грудях хворий може спокійно лежати у горизонтальному положенні. Саме ця обставина дозволяє відрізнити емболію від інфаркту міокарда.

Коли з вен у кровотік потрапляють дрібні частинки тромбу, то струмом крові вони заносяться до дрібних легеневих артерій, і розвивається немасивна або хронічна емболія легеневої артерії.

Незважаючи на те, що тромбоемболія легеневої артерії вважається смертельним захворюванням, ризик смерті становить 30%, але якщо вчасно розпочати лікування, цей ризик знижується до 10%.

Легенева емболія може мати такі наслідки:

1. Гостро легеневе серце. Це стан навантаження правих відділів серця, що виникає протягом кількох годин чи днів. Причина такого ускладнення - різке підвищення тиску в легеневій артерії. Щоб кров продовжувала надходити з правого серця до легеневої артерії, правий шлуночок повинен долати більший опір. Якщо він не справляється, то розвивається слабкість м'яза, кров накопичується у венах. Це проявляється набуханням шийних вен, збільшенням печінки, набряками нижніх кінцівок.
2. Шок. При закупорці великих гілок легеневої артерії виникає рефлекторне падіння загального артеріального тиску. Крім того, через легеневе серце до лівого шлуночка з легень повертається менше крові.

Методи діагностики легеневої емболії

На фото рентгенографія грудної клітки

Діагностика емболії включає оцінку стану легень та серця, виявлення місця закупорки та джерела тромбу. При гострій емболії діагноз ставиться виходячи з симптомів, після чого починається надання першої медичної допомоги. Уточнюючі дослідження та аналізи проводять уже у лікарні.

Складніше здійснюється діагностика, якщо легенева емболія має хронічний або підгострий перебіг, при якому симптоми невиражені і не мають характерних рис. Хронічну легеневу емболію припускають, якщо у людини є хвороба вен нижніх кінцівок та переломи кісток у поєднанні з задишкою та кровохарканням.

Для діагностики легеневої емболії проводиться:

1. Вислуховування легень. Відзначається слабке дихання та безліч вологих хрипів, іноді крепітація (потріскування) під час вдиху. При розвитку плевриту вислуховується шум тертя плеври.
2. Вимірювання тиску та пульсу. Пульс при емболії буває дуже швидким – понад 100 ударів за хвилину, а тиск низький. Іноді реєструється парадоксальний пульс (на вдиху наповнення пульсу слабшає), який є ознакою серцевої недостатності правошлуночкової.
3. ЕКГ. Електрокардіограма виявляє ознаки перевантаження правого шлуночка та правого передсердя, реєструється синусова тахікардія (нормальний, але швидкий ритм) та аритмія (фібриляція та тріпотіння передсердь, екстрасистолії). У 30% випадків ЕКГ може не змінюватися за наявності тромбу в легеневій артерії.
4. Рентгенографія грудної клітки. На знімку помітно високе розташування діафрагми на боці ураженої легені. Протягом доби з'являються ознаки інфаркту легені (вогнище має форму трикутника відповідно сегменту легені). При масивній та субмасивній емболії збільшуються розміри серця і розширюється стовбур легеневої артерії.
5. УЗД. Відлуння серця виявляє розширення правого шлуночка і правого передсердя, підвищення тиску в самій легеневій артерії. УЗД (дуплексне сканування) також дозволяє виявити джерело відірваного тромбу, побачити сам тромб у серці чи венах нижніх, рідше верхніх кінцівок.
6. Сцинтиграфія легень. За допомогою радіоактивного технецію та ксенону вдається точно поставити діагноз емболії легеневої артерії. Технецій вводять внутрішньовенно для візуалізації судин у системі легеневої артерії (виявлення місця закупорки), а ксенон дають вдихнути пацієнту через маску для отримання зображення дихальної поверхні легень. Діагноз емболії підтверджується, якщо легкість збережена, але різко ослаблений малюнок судин.
7. Ангіопульмонографія. Це рентген легень із застосуванням контрастної речовини. Контраст вводиться через стегнову вену за допомогою катетера, після чого роблять серію рентгенівських знімків. При емболії легеневої артерії виявляють «куксу» - це дефект наповнення закупореної тромбом артерії.
8. Загальний аналіз крові. Виявляє запальну реакцію при розвитку інфарктної пневмонії та плевриту, при вираженому або тривалому кровохарканні допоможе оцінити ступінь анемії (низький рівень гемоглобіну та еритроцитів).
9. Аналіз крові наD-димер.Виконується обов'язково при підозрі на легеневу емболію. Д-димер є білком, який утворюється у великій кількості при запуску процесу тромбоутворення.

Способи лікування емболії легеневої артерії

Лікування недуги завжди проводиться в умовах лікарні. При гострій тромбоемболії починають терапію вже на етапі надання швидкої медичної допомоги. Якщо діагностовано легеневу емболію, лікування проводять із застосуванням медикаментів. У деяких випадках показано хірургічне втручання.

Медичні препарати для лікування легеневої емболії

На фото препарати для лікування легеневої емболії

Препарати, які призначають при емболії легеневої артерії, покликані зупинити процес збільшення розмірів тромбу та зруйнувати сам тромб, який застряг у легеневій артерії.

При легеневій емболії призначаються такі медикаменти:

1. Тромболітики. Складаються з речовин, здатних зруйнувати кров'яний потік. Основний препарат - Стрептокіназа. Аналогами є Урокіназа та Алтеплаза. Ціна за 1 флакон Стрептокінази становить близько 7 тисяч карбованців (3 тисячі гривень), за Алтеплазу потрібно заплатити 22-28 тисяч карбованців (9-12 тисяч гривень). Урокіназа коштує 15-19 тисяч карбованців (6-8 тисяч гривень).
2. Антикоагулянти. Пригнічують дію факторів зсідання крові, тим самим зупиняючи процес збільшення тромбу. Основний препарат – Гепарин. Ціна за 5 ампул складає від 360 до 560 рублів (180–230 гривень). Аналогами є Еноксапарін, Фондапарінукс. Вартість аналогів набагато вища - 1700-5000 рублів (690-2100 гривень) за 10 шприців з розчином. Схожу дію мають Дабігатран, Рівароксабан, Варфарин. Усі три препарати у різній ціновій категорії. Варфарин у кількості 100 таблеток можна придбати за 180 рублів (73 гривні), а нові препарати Дабігатран і Рівароксабан - від 1000 рублів (400 гривень) за 10 капсул.
3. Антиагреганти. Діють на тромбоцити, клітини крові, які склеюються між собою, утворюючи каркас для майбутнього тромбу. При емболії легеневої артерії показаний Тиклопідін. Аналогами є Клопідогрел, Плавікс. Ціна складає близько 2700 рублів (730 гривень) за упаковку 28 таблеток.

Додатково для підтримки серцевої діяльності показані кисень, кардіотоніки (стимулюючі скорочення серця та засоби, що підвищують артеріальний тиск) і внутрішньовенні розчини для підтримки артеріального тиску.

Хірургічне втручання при легеневій емболії

Легенева емболія, згідно з рекомендаціями лікаря, усувається за допомогою операції, якщо має місце масивна закупорка легеневих артерій. При тромбоемболії можна провести 2 види операцій - емболектомію та встановлення кава-фільтра.

Емболектомія - це видалення тромбів з судин. Проводиться, якщо розвинулися ускладнення, наприклад, шок та гостре легеневе серце. Показана за відсутності ефекту від застосування тромболітиків або за наявності протипоказань до їх введення.

Хірургічне втручання проводять прямим та непрямим способом. Пряме видалення це відкрита операція, яку виконують в умовах штучного кровообігу.

Нині найчастіше використовують непрямий метод видалення тромбу через катетер. Введений у закриту артерію катетер руйнує тромб усередині судини. Фрагменти зруйнованого тромбу можна видалити через спеціальний шприц. У деяких випадках ці фрагменти також відносяться струмом крові, застряючи у дрібніших гілках легеневої артерії (на маленькі тромби легше впливати за допомогою медикаментів).

У хворих з наявністю тромбу в глибоких судинах або за високого ризику повторної емболії в нижню порожню вену встановлюють спеціальну сіточку, яка називається кава-фільтр. На цю «пастку» потрапляють усі тромби, які вирішили відірватися та поплисти у напрямку до легеневої артерії. Установка кава-фільтра проводиться за допомогою закритої операції через зонд.

Що таке легенева емболія - ​​дивіться на відео: