肺塞栓症：原因、症状、診断、治療

肺塞栓症の原因、症状、愁訴および合併症。病状の診断方法および治療方法。

1. 肺塞栓症の原因
2. 主な症状
3. 診断方法
4. 治療の選択肢
   1. 薬
   2. 外科的介入

肺塞栓症（肺塞栓症）は、血流のある血管に侵入した異物（塞栓）による肺動脈の枝の内腔、またはあまり一般的ではありませんがその幹の内腔の閉塞です。その結果、血液は閉塞した動脈を通って肺の一部に到達できなくなり、呼吸不全が発症します。急性肺塞栓症は、血液循環の突然の中断により、生命を脅かす状態です。

肺塞栓症の原因

肺塞栓症のほぼ 90% は血栓によって引き起こされるため、病状の正式名称は「肺塞栓症」です。血栓自体は、体循環の静脈（上肢および下肢の静脈、腹部臓器の太い静脈）または心臓の右側部分（右心房および右心室）に形成されます。血栓はこれらの静脈および空洞から肺動脈に入り、肺動脈は右心室から出て酸素を豊富に含む静脈血を肺に送ります。

肺塞栓症は次の原因によっても引き起こされる可能性があります。

1. 脂肪滴- 長骨が折れたときにそれらは血流に入ります。
2. 空気- 薬物の静脈内投与に関する規則に違反した場合、シリンジまたはスポイト内に空気が残る可能性があります。
3. 繊維— 悪性腫瘍の細胞は、結合組織を破壊する病気（全身性エリテマトーデス）のコラーゲンの一部が破壊されると血流に入る可能性があります。

血栓塞栓症が形成されるには、条件が良好でなければなりません。これらは、血管壁の損傷、血流の低下、または血液凝固の増加を引き起こす要因です。

肺塞栓症には次の原因があります。

1. 心臓の血管または腔内の病理学的プロセス。血管や心臓の内層が損傷すると、血小板の付着と血栓の形成が引き起こされます。ほとんどの場合、深部静脈の炎症である静脈炎の際に血栓が形成されます。
2. 運動不足。人は長時間ベッド上で過ごすことを強いられると、下肢の筋肉が働かなくなり、静脈内の血流が滞り、停滞して血栓が発生しやすくなります。
3. 凝固亢進。血液凝固の増加は、大量出血、経口避妊薬の服用、遺伝性疾患、悪性新生物などによって発生します。外科的介入や医学的操作（静脈カテーテル挿入）も、その後の塞栓症を伴う血栓症のリスクを高めます。
4. 血液疾患。赤血球（赤血球）または白血球（白血病）の数が増加する血液腫瘍により、血液が濃くなります。血管が内側からわずかに損傷を受けると、通常よりも多くの赤血球と白血球が血栓上に蓄積します。
5. 心疾患。心筋梗塞後、心房と心室の筋肉の急激な衰弱と拡大（慢性心不全）、不整脈（心房細動）を伴い、心臓の右側に血栓が形成されます。リウマチや感染性心内膜炎では、三尖弁が損傷し、その上に炎症性の塊、つまり植生が形成されます。感染性炎症があると、サイズが大きくなり、付着した場所から簡単に剥がれてしまう傾向があります。

静脈内に形成されるすべての血栓が肺塞栓症を引き起こすわけではありません。血栓の剥離と血流による肺動脈への移送は、血栓が静脈壁に十分に付着していない場合にのみ可能です。このような血栓は、一端が固定されておらず、血流の方向の影響で自由に動くため、浮遊または浮遊と呼ばれます。大きくても小さくても剥がれ落ち、肺動脈の大小の枝の閉塞（内腔の閉鎖）を引き起こす可能性があります。

肺動脈のいずれかの枝が閉塞すると、肺の領域への栄養供給が停止します。これは肺梗塞と呼ばれます。容器のサイズが大きくなるほど、破壊される面積も大きくなります。肺梗塞の部位で炎症（肺炎）が発生し、それが胸膜に広がることが多く、胸膜炎を引き起こします。

肺塞栓症の主な症状

塞栓症の症状は、閉塞した肺動脈の数とその口径に依存するため、この疾患の巨大型、亜巨大型、および非巨大型を区別するのが通例である。大規模な閉塞は病気の急性経過を引き起こします。急性肺塞栓症は電光石火のスピードで発症し、突然の呼吸不全や心停止を引き起こし、非常に顕著な症状を引き起こします。亜大規模疾患は、肺動脈への大量の損傷を特徴とし、症状は顕著ですが、大規模型ほど急速には発症しません。

急性肺塞栓症は次の症状を引き起こします。

1. 胸痛。これは、肺梗塞部位での肺炎および胸膜炎の発生に関連しており、胸膜の疼痛受容体の刺激を引き起こします。胸骨の後ろまたは右季肋部に不快感を感じます。特徴として、胸を動かすと（呼吸、咳、体位の変化など）痛みが増します。
2. 呼吸困難。呼吸障害は、肺にいわゆる「死んだ」空間が出現することによって引き起こされます。この空間は、閉鎖した肺動脈によって「制御されている」領域に相当します（この領域ではガス交換は起こりません）。肺の呼吸スペースが減ると血液中の酸素が少なくなり、これが呼吸中枢を刺激する信号となり、身体の呼吸回数が増え、空気不足を感じます。
3. 咳。これは、気管支の反射的な刺激と筋肉輪のけいれんによって発生します。気管支けいれんは、肺動脈に入った血栓から放出される物質の影響で発症します。
4. 喀血。 1/3のケースでのみ発生します。咳をすると、肺の破れた血管から血の筋が放出されます。
5. しゃっくり。これは、肺の下部にある肺動脈の枝の内腔が閉じるときに観察されます。横隔膜に近い肺の領域が壊死すると、横隔神経の刺激が発生し、しゃっくりに苦しみます。
6. 意識喪失。血圧の急激な低下が原因です。肺動脈自体の圧力が急激に上昇します。血液が肺に入るのが難しく、心臓の左側に到達して体全体に広がることができません。その結果、脳に届く血液の量が激減してしまいます。これはめまいや失神として現れます。精神的興奮または無関心の可能性。
7. 熱。約半数の症例では体温が37度以上に上昇します。°C. この症状は、「デッドスペース」領域の炎症プロセスによって引き起こされます。このような発熱には抗生物質が治療効果を持たないのが一般的です。
8. 肌の青さと青白さ。血圧が急激に低下すると、皮膚への血流が減少し、顔面蒼白になります。青さは、肺の呼吸面の減少と血液中の二酸化炭素の蓄積に関連しています。

肺塞栓症では、息切れや胸痛があっても、患者が落ち着いて水平姿勢で横たわることができるのが特徴です。この状況により、塞栓症と心筋梗塞を区別することが可能になります。

血栓の小さな粒子が静脈から血流に入ると、それらは血流によって小さな肺動脈に運ばれ、非大量または慢性の肺塞栓症が発症します。

肺塞栓症は致死的な病気であると考えられており、死亡リスクは 30% ですが、治療が適時に開始されれば、このリスクは 10% に減少します。

肺塞栓症は次のような結果を引き起こす可能性があります。

1. 急性肺性心。これは、数時間または数日間にわたって起こる、心臓の右側の過負荷の状態です。この合併症の原因は、肺動脈内の圧力の急激な上昇です。血液が右心臓から肺動脈に流れ続けるためには、右心室はより多くの抵抗に打ち勝つ必要があります。それが失敗すると、筋力低下が進行し、血液が静脈内に蓄積します。これは、首の静脈の腫れ、肝臓の肥大、下肢の腫れとして現れます。
2. ショック。肺動脈の大きな枝が詰まると、反射的に総血圧が低下します。さらに、肺性心により、肺から左心室に戻る血液が減少します。

肺塞栓症の診断方法

写真は胸部レントゲン写真です

塞栓症の診断には、肺と心臓の状態を評価し、閉塞の位置と血栓の発生源を特定することが含まれます。急性塞栓症では、症状に基づいて診断が行われ、その後応急処置が始まります。病院では明確な研究と分析が行われます。

肺塞栓症が慢性または亜急性の経過をたどり、症状が発現せず、特徴がない場合、診断はより困難になります。息切れや喀血を伴う下肢の静脈疾患や骨折がある場合は、慢性肺塞栓症が疑われます。

肺塞栓症を診断するには、次のことが行われます。

1. 肺の音を聞く。呼吸が弱く、湿ったラ音が多く、吸気中に時々クレピタス（パチパチという音）が聞こえます。胸膜炎の発症に伴い、胸膜の摩擦音が聞こえます。
2. 血圧・脈拍測定。塞栓症中の脈拍は非常に速くなり、毎分 100 拍を超え、圧力は低くなります。時々、右心室心不全の兆候である逆説的な脈拍が記録されることがあります（吸気中に脈拍の充填が弱まります）。
3. 心電図。心電図により、右心室と右心房の過負荷の兆候が明らかになり、洞性頻脈（正常だが速いリズム）および不整脈（心房細動および粗動、期外収縮）が記録されます。症例の 30% では、肺動脈に血栓が存在しても ECG はまったく変化しない可能性があります。
4. 胸部X線。この画像は、影響を受けた肺の側の横隔膜の高い位置を示しています。 24 時間以内に、肺梗塞の兆候が現れます (病変は肺の部分に対応する三角形の形状をしています)。大規模および中規模の塞栓症では、心臓のサイズが増大し、肺動脈の幹が拡張します。
5. 超音波。心臓のエコー検査では、右心室と右心房の拡張、および肺動脈自体の圧力の上昇が明らかになります。超音波（二重スキャン）を使用すると、切断された血栓の発生源を検出したり、心臓や下肢、場合によっては上肢の静脈内の血栓自体を確認したりすることもできます。
6. 肺シンチグラフィー。放射性テクネチウムとキセノンの助けを借りて、肺塞栓症を正確に診断することが可能です。テクネチウムは肺動脈系の血管を視覚化する（閉塞部位を特定する）ために静脈内に注射され、キセノンは患者に投与されてマスクを通して吸入され、肺の呼吸表面の画像が取得されます。肺の通気性は保たれているが、血管のパターンが急激に弱くなっている場合、塞栓症の診断が確定します。
7. 肺血管造影検査。造影剤を使用した肺のX線写真です。カテーテルを使用して大腿静脈から造影剤が注入され、一連の X 線写真が撮影されます。肺塞栓症では、「断端」が検出されます。これは、血栓によって遮断された動脈の充填の欠陥です。
8. 一般的な血液分析。梗塞性肺炎や胸膜炎の発症時に炎症反応を検出します。重度または長期にわたる喀血の場合、貧血の程度（ヘモグロビンおよび赤血球のレベルが低い）の評価に役立ちます。
9. 血液検査Dダイマー。肺塞栓症が疑われる場合には必ず実施する必要があります。 D ダイマーは、血栓形成プロセスが始まるときに大量に形成されるタンパク質です。

肺塞栓症の治療選択肢

病気の治療は常に病院で行われます。急性血栓塞栓症の場合は、救急医療の段階から治療が始まっています。肺塞栓症と診断された場合は、薬物療法による治療が行われます。場合によっては、手術が適応となります。

肺塞栓症の治療薬

写真は肺塞栓症の治療薬

肺塞栓症に処方される薬は、血栓が大きくなる過程を止め、肺動脈に詰まった血栓自体を破壊するように設計されています。

肺塞栓症の場合は、次の薬が処方されます。

1. 血栓溶解薬。それらは血栓を破壊できる物質で構成されています。主な薬剤はストレプトキナーゼです。類似体はウロキナーゼとアルテプラーゼです。ストレプトキナーゼ1本の価格は約7,000ルーブル（3,000グリブナ）、アルテプラーゼの場合は22〜28,000ルーブル（9〜12,000グリブナ）を支払う必要があります。ウロキナーゼの費用は15〜19千ルーブル（6〜8千グリブナ）です。
2. 抗凝固剤。血液凝固因子の作用を抑制し、それによって血栓の拡大のプロセスを停止します。主な薬剤はヘパリンです。 5アンプルの価格は360から560ルーブル（180から230グリブナ）の範囲です。類似体はエノキサパリン、フォンダパリヌックスです。類似体のコストははるかに高く、溶液を含む10本の注射器で1700〜5000ルーブル（690〜2100グリブナ）です。ダビガトラン、リバーロキサバン、ワルファリンにも同様の効果があります。 3 つの薬はすべて異なる価格カテゴリーにあります。 100錠の量のワルファリンは180ルーブル（73グリブナ）で購入でき、新しい薬のダビガトランとリバーロキサバンは10カプセルで1000ルーブル（400グリブナ）から購入できます。
3. 抗血小板剤。これらは、互いにくっついた血球である血小板に作用し、将来の血栓の枠組みを作成します。肺塞栓症には、チクロピジンが適応となります。類似体はクロピドグレル、プラビックスです。価格は28錠入りで約2,700ルーブル（730グリブナ）。

さらに、心臓の活動を維持するには、酸素、強心剤（心臓の収縮を刺激し、血圧を上昇させる）、および血圧を維持するための静脈内溶液が必要とされます。

肺塞栓症の手術

医師の推奨によれば、肺動脈に大規模な閉塞がある場合、肺塞栓症は手術によって除去されます。血栓塞栓症の場合は、塞栓摘出術と大静脈フィルターの設置という 2 種類の手術を行うことができます。

塞栓摘出術は、血管から血栓を除去することです。ショックや急性肺性心などの合併症が発生した場合に行われます。血栓溶解薬の使用による効果がない場合、またはその投与に禁忌がある場合に適応されます。

外科的介入は直接的および間接的に行われます。直接除去は、人工循環下で行われる開腹手術です。

現在、カテーテルを介して血栓を除去する間接的な方法がより頻繁に使用されています。閉じた動脈にカテーテルを挿入すると、血管内の血栓が破壊されます。破壊された血栓の断片は、特別な注射器を使って取り除くことができます。場合によっては、これらの破片も血流によって運ばれ、肺動脈の小さな枝に詰まります（小さな血栓は薬で治療するのが簡単です）。

深い血管に血栓がある患者や、再発性塞栓症のリスクが高い患者の場合、大静脈フィルターと呼ばれる特殊なメッシュが下大静脈に取り付けられます。この「トラップ」は、剥がれて肺動脈に向かって浮遊しようとする血栓をすべて捕らえます。大静脈フィルターの取り付けは、プローブを介した閉鎖操作を使用して実行されます。

肺塞栓症とは何ですか - ビデオをご覧ください: