Zatorowość płucna: przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Przyczyny, objawy, dolegliwości i powikłania zatorowości płucnej. Metody diagnostyczne i metody leczenia patologii.

1. Przyczyny zatorowości płucnej
2. Główne objawy
3. Metody diagnostyczne
4. Możliwości leczenia
   1. Leki
   2. Interwencja chirurgiczna

Zatorowość płucna (zatorowość płucna) to zablokowanie światła gałęzi tętnicy płucnej lub rzadziej jej tułowia kawałkiem ciała obcego (zatorem), który dostał się do naczynia z przepływem krwi. W rezultacie krew nie dociera do jakiegoś odcinka płuc przez zablokowaną tętnicę i rozwija się niewydolność oddechowa. W związku z nagłym zakłóceniem krążenia krwi, ostra zatorowość płucna jest stanem zagrażającym życiu.

Przyczyny zatorowości płucnej

W prawie 90% przypadków zatorowość płucna jest spowodowana skrzepliną, czyli skrzepem krwi, dlatego pełna nazwa tej patologii to „zatorowość płucna”. Sam skrzep tworzy się w żyłach krążenia ogólnoustrojowego (są to żyły kończyn górnych i dolnych, duże żyły narządów jamy brzusznej) lub w prawych częściach serca (prawy przedsionek i prawa komora). To z tych żył i jam skrzeplina może przedostać się do tętnicy płucnej, która opuszcza prawą komorę i wysyła krew żylną, wzbogaconą w tlen, do płuc.

Zatorowość płucna może być również spowodowana:

1. kropelki tłuszczu- dostają się do krwiobiegu przy złamaniu kości długich;
2. powietrze- w przypadku naruszenia zasad dożylnego podawania leków w strzykawce lub zakraplaczu może pozostać powietrze;
3. włókienniczy— komórki nowotworu złośliwego mogą przedostać się do krwiobiegu po jego zniszczeniu, fragment kolagenu w chorobach niszczących tkankę łączną (toczeń rumieniowaty układowy).

Aby wystąpiła choroba zakrzepowo-zatorowa, muszą być sprzyjające warunki. Są to czynniki, które powodują uszkodzenie ściany naczyń, spowolnienie przepływu krwi lub zwiększenie krzepliwości krwi.

Zatorowość płucna ma następujące przyczyny:

1. Proces patologiczny w naczyniu lub jamie serca. Uszkodzenie wewnętrznej wyściółki naczynia lub serca powoduje proces adhezji płytek krwi i tworzenie się skrzepu krwi. Najczęściej zakrzep tworzy się podczas zapalenia żył, zapalenia żył głębokich.
2. Brak aktywności fizycznej. Jeśli dana osoba zmuszona jest pozostać w łóżku przez dłuższy czas, mięśnie kończyn dolnych przestają działać, a to z kolei spowalnia przepływ krwi w żyłach, powoduje stagnację i sprzyja zakrzepicy.
3. Nadkrzepliwość. Zwiększona krzepliwość krwi występuje w przypadku ciężkiego krwawienia, przyjmowania tabletek antykoncepcyjnych, chorób dziedzicznych i nowotworów złośliwych. Każda interwencja chirurgiczna lub manipulacja medyczna (cewnikowanie żył) również zwiększa ryzyko zakrzepicy z późniejszą zatorowością.
4. Choroby krwi. Guzy krwi, w których wzrasta liczba czerwonych krwinek (erytremia) lub białych krwinek (białaczka), powodują zagęszczenie krwi. Przy najmniejszym uszkodzeniu naczynia od wewnątrz na skrzepie krwi gromadzi się więcej czerwonych i białych krwinek niż zwykle.
5. Choroby serca. Po prawej stronie serca tworzy się skrzeplina z ostrym osłabieniem i rozszerzeniem mięśni przedsionka i komory (przewlekła niewydolność serca), zaburzeniami rytmu serca (migotanie przedsionków) po zawale mięśnia sercowego. W przypadku reumatyzmu lub infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawka trójdzielna ulega uszkodzeniu i tworzy się na niej masa zapalna - wegetacja. W przypadku zakaźnego zapalenia mają tendencję do powiększania się i łatwego odrywania się od miejsca przyczepu.

Nie każdy skrzep krwi powstający w żyłach może powodować zatorowość płucną. Oderwanie się skrzepu krwi i jego przeniesienie wraz z krwią do tętnicy płucnej jest możliwe tylko wtedy, gdy jest on słabo przyczepiony do ściany żyły. Takie skrzepy krwi nazywane są pływającymi lub pływającymi, ponieważ jeden koniec nie jest nieruchomy, ale porusza się swobodnie pod wpływem kierunku przepływu krwi. Może odpadać w dużych lub małych kawałkach, powodując zamknięcie (zamknięcie światła) dużej lub małej gałęzi tętnicy płucnej.

Zablokowanie dowolnej gałęzi tętnicy płucnej prowadzi do zaprzestania odżywiania obszaru płuc - nazywa się to zawałem płuc. Im większy rozmiar statku, tym większy obszar ulega zniszczeniu. W miejscu zawału płuc rozwija się zapalenie (zapalenie płuc), które często rozprzestrzenia się na opłucną, powodując zapalenie opłucnej.

Główne objawy zatorowości płucnej

Objawy zatorowości zależą od liczby zablokowanych tętnic płucnych i ich kalibru, dlatego zwyczajowo rozróżnia się masywne, submasywne i niemasywne formy choroby. Masywna blokada powoduje ostry przebieg choroby. Ostra zatorowość płucna rozwija się błyskawicznie, powodując nagłą niewydolność oddechową i zatrzymanie akcji serca i ma bardzo wyraźne objawy. Choroba submasywna charakteryzuje się dużą objętością uszkodzenia tętnic płucnych, objawy są wyraźne, ale nie rozwijają się tak szybko, jak w przypadku postaci masywnej.

Ostra zatorowość płucna powoduje następujące objawy:

1. Ból w klatce piersiowej. Związane jest to z występowaniem zapalenia płuc i opłucnej w miejscu zawału płuc, co prowadzi do podrażnienia receptorów bólowych opłucnej. Dyskomfort odczuwa się za mostkiem lub w prawym podżebrzu. Charakterystyczne jest, że ból nasila się podczas ruchu klatki piersiowej (oddychanie, kaszel, zmiana pozycji ciała).
2. Duszność. Zaburzenia oddychania spowodowane są pojawieniem się w płucach tzw. „martwej” przestrzeni, która odpowiada obszarowi „kontrolowanemu” przez zamkniętą tętnicę płucną (w tej strefie nie zachodzi wymiana gazowa). Im mniej przestrzeni oddechowej w płucach, tym mniej tlenu we krwi, a to sygnał do pobudzenia ośrodka oddechowego, co powoduje, że organizm częściej oddycha i odczuwa brak powietrza.
3. Kaszel. Występuje z powodu odruchowego podrażnienia oskrzeli i skurczu ich pierścieni mięśniowych. Skurcz oskrzeli rozwija się pod wpływem substancji uwalnianych ze skrzepu krwi, który dostał się do tętnicy płucnej.
4. Krwioplucie. Występuje tylko w 1/3 przypadków. Kiedy kaszlesz, z pękniętych naczyń w płucach uwalniają się smugi krwi.
5. Czkawka. Obserwuje się to, gdy zamyka się światło gałęzi tętnicy płucnej znajdujących się w dolnych partiach płuc. Jeśli obszar płuc bliżej przepony ulegnie martwicy, następuje podrażnienie nerwu przeponowego i osoba cierpi na czkawkę.
6. Utrata przytomności. Spowodowane gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi. W samych tętnicach płucnych ciśnienie gwałtownie wzrasta. Krew ma trudności z przedostaniem się do płuc i nie może dotrzeć do lewej strony serca, aby rozprzestrzenić się po całym ciele. W efekcie ilość krwi docierającej do mózgu ulega znacznemu zmniejszeniu. Objawia się to zawrotami głowy lub omdleniem. Możliwe pobudzenie psychiczne lub apatia.
7. Gorączka. W około połowie przypadków temperatura ciała wzrasta powyżej 37°C. Objaw ten jest spowodowany procesem zapalnym w obszarze „martwej przestrzeni”. Typowe jest, że antybiotyki nie mają działania terapeutycznego w przypadku takiej gorączki.
8. Zasinienie i bladość skóry. Nagły spadek ciśnienia krwi zmniejsza dopływ krwi do skóry, powodując bladość. Zasinienie wiąże się ze zmniejszeniem powierzchni oddechowej płuc i gromadzeniem się dwutlenku węgla we krwi.

Charakterystyczne dla zatorowości płucnej jest to, że w przypadku duszności i bólu w klatce piersiowej pacjent może spokojnie leżeć w pozycji poziomej. To właśnie ta okoliczność pozwala odróżnić zatorowość od zawału mięśnia sercowego.

Kiedy małe cząstki skrzepu krwi dostają się do krwioobiegu z żył, są przenoszone przez krwioobieg do małych tętnic płucnych i rozwija się niemasywna lub przewlekła zatorowość płucna.

Chociaż zatorowość płucna jest uważana za chorobę śmiertelną, ryzyko śmierci wynosi 30%, ale jeśli leczenie zostanie rozpoczęte na czas, ryzyko to zmniejsza się do 10%.

Zatorowość płucna może mieć następujące konsekwencje:

1. Ostre serce płucne. Jest to stan przeciążenia prawej strony serca, który występuje w ciągu kilku godzin lub dni. Przyczyną tego powikłania jest gwałtowny wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej. Aby krew mogła dalej płynąć z prawego serca do tętnicy płucnej, prawa komora musi pokonać większy opór. Jeśli to się nie powiedzie, rozwija się osłabienie mięśni i krew gromadzi się w żyłach. Objawia się to obrzękiem żył szyi, powiększeniem wątroby i obrzękiem kończyn dolnych.
2. Zaszokować. Kiedy duże gałęzie tętnicy płucnej są zablokowane, następuje odruchowy spadek całkowitego ciśnienia krwi. Ponadto serce płucne powoduje, że mniej krwi powraca z płuc do lewej komory.

Metody diagnostyki zatorowości płucnej

Na zdjęciu zdjęcie RTG klatki piersiowej

Rozpoznanie zatorowości obejmuje ocenę stanu płuc i serca, zlokalizowanie miejsca zatoru i źródła skrzepu. W ostrej zatorowości diagnozę stawia się na podstawie objawów, po czym rozpoczyna się udzielanie pierwszej pomocy. W szpitalu przeprowadzane są wyjaśniające badania i analizy.

Rozpoznanie jest trudniejsze, jeśli zatorowość płucna ma przebieg przewlekły lub podostry, w którym objawy nie są wyrażone i nie mają charakterystycznych cech. Przewlekłą zatorowość płucną podejrzewa się, jeśli u pacjenta występuje choroba żylna kończyn dolnych i złamania kości w połączeniu z dusznością i krwiopluciem.

Aby zdiagnozować zatorowość płucną, przeprowadza się:

1. Słuchanie płuc. Podczas wdechu występuje słaby oddech i dużo wilgotnych rzężeń, czasami trzeszczenia (trzeszczenia). Wraz z rozwojem zapalenia opłucnej słychać hałas tarcia opłucnej.
2. Pomiar ciśnienia krwi i tętna. Puls podczas zatoru może być bardzo szybki – ponad 100 uderzeń na minutę, a ciśnienie jest niskie. Czasami rejestruje się tętno paradoksalne (podczas wdechu wypełnienie tętna słabnie), co jest oznaką niewydolności prawokomorowej.
3. EKG. Elektrokardiogram ujawnia oznaki przeciążenia prawej komory i prawego przedsionka, rejestruje tachykardię zatokową (normalny, ale szybki rytm) i arytmię (migotanie i trzepotanie przedsionków, skurcze dodatkowe). W 30% przypadków zapis EKG może nie ulec zmianie w przypadku obecności zakrzepu krwi w tętnicy płucnej.
4. Rentgen klatki piersiowej. Na zdjęciu widać wysokie położenie przepony po stronie chorego płuca. W ciągu 24 godzin pojawiają się objawy zawału płuc (zmiana ma kształt trójkąta odpowiadającego segmentowi płuca). W przypadku masywnej i submasywnej zatorowości zwiększa się rozmiar serca i rozszerza się pień tętnicy płucnej.
5. Ultradźwięk. Badanie echo serca ujawnia poszerzenie prawej komory i prawego przedsionka oraz zwiększone ciśnienie w samej tętnicy płucnej. Badanie ultrasonograficzne (badanie dupleksowe) umożliwia także wykrycie źródła przerwanego skrzepu krwi, obejrzenie samego skrzepu w sercu lub żyłach kończyn dolnych, rzadziej górnych.
6. Scyntygrafia płuc. Za pomocą radioaktywnego technetu i ksenonu można dokładnie zdiagnozować zatorowość płucną. Technet wstrzykuje się dożylnie w celu uwidocznienia naczyń w układzie tętnic płucnych (lokalizacja miejsca blokady), a ksenon podaje się pacjentowi do wdychania przez maskę w celu uzyskania obrazu powierzchni oddechowej płuc. Rozpoznanie zatorowości zostaje potwierdzone, jeśli zachowana zostaje przewiewność płuc, ale układ naczyń krwionośnych jest znacznie osłabiony.
7. Angiopulmonografia. Jest to prześwietlenie płuc z użyciem środka kontrastowego. Kontrast wstrzykuje się przez żyłę udową za pomocą cewnika i wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich. W przypadku zatorowości płucnej wykrywa się „kikut” - jest to wada wypełnienia tętnicy zablokowana przez skrzeplinę.
8. Ogólna analiza krwi. Wykrywa reakcję zapalną podczas rozwoju zawałowego zapalenia płuc i zapalenia opłucnej, przy ciężkim lub długotrwałym krwiopluciu pomoże ocenić stopień niedokrwistości (niski poziom hemoglobiny i czerwonych krwinek).
9. Badanie krwi dlaD-dimer.Wykonanie jest obowiązkowe w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej. D-dimer to białko, które powstaje w dużych ilościach, gdy rozpoczyna się proces zakrzepicy.

Możliwości leczenia zatorowości płucnej

Leczenie choroby zawsze odbywa się w warunkach szpitalnych. W przypadku ostrej choroby zakrzepowo-zatorowej terapię rozpoczyna się już na etapie udzielania pomocy medycznej w nagłych przypadkach. W przypadku rozpoznania zatorowości płucnej leczenie prowadzi się za pomocą leków. W niektórych przypadkach wskazana jest operacja.

Leki stosowane w leczeniu zatorowości płucnej

Na zdjęciu leki stosowane w leczeniu zatorowości płucnej

Leki przepisywane na zatorowość płucną mają na celu zatrzymanie procesu zwiększania rozmiaru skrzepu krwi i zniszczenie samego skrzepu krwi, który utknął w tętnicy płucnej.

W przypadku zatorowości płucnej przepisywane są następujące leki:

1. Leki trombolityczne. Składają się z substancji, które mogą zniszczyć skrzep krwi. Głównym lekiem jest streptokinaza. Analogami są Urokinaza i Alteplaza. Cena za 1 butelkę Streptokinazy wynosi około 7 tysięcy rubli (3 tysiące hrywien), za Alteplazę trzeba zapłacić 22-28 tysięcy rubli (9-12 tysięcy hrywien). Urokinaza kosztuje 15-19 tysięcy rubli (6-8 tysięcy hrywien).
2. Antykoagulanty. Hamują działanie czynników krzepnięcia krwi, zatrzymując w ten sposób proces powiększania się skrzepliny. Głównym lekiem jest heparyna. Cena za 5 ampułek waha się od 360 do 560 rubli (180-230 hrywien). Analogami są Enoxaparin, Fondaparinux. Koszt analogów jest znacznie wyższy - 1700-5000 rubli (690-2100 hrywien) za 10 strzykawek z roztworem. Podobny efekt mają również dabigatran, rywaroksaban i warfaryna. Wszystkie trzy leki należą do różnych kategorii cenowych. Warfarynę w ilości 100 tabletek można kupić za 180 rubli (73 hrywien), a nowsze leki Dabigatran i Rivaroksaban - od 1000 rubli (400 hrywien) za 10 kapsułek.
3. Środki przeciwpłytkowe. Działają na płytki krwi, czyli komórki krwi, które sklejają się ze sobą, tworząc ramy dla przyszłego skrzepu krwi. W przypadku zatorowości płucnej wskazana jest tyklopidyna. Analogami są Clopidogrel, Plavix. Cena wynosi około 2700 rubli (730 hrywien) za opakowanie 28 tabletek.

Dodatkowo w celu utrzymania czynności serca wskazany jest tlen, środki kardiotoniczne (pobudzające skurcz serca i podnoszące ciśnienie krwi) oraz roztwory dożylne w celu utrzymania ciśnienia krwi.

Operacja zatorowości płucnej

Zatorowość płucną, zgodnie z zaleceniami lekarza, eliminuje się operacyjnie w przypadku masywnej blokady tętnic płucnych. W przypadku choroby zakrzepowo-zatorowej można wykonać dwa rodzaje operacji: embolektomię i założenie filtra do żyły głównej.

Embolektomia polega na usunięciu skrzepów krwi z naczyń krwionośnych. Wykonuje się go w przypadku wystąpienia powikłań, takich jak wstrząs i ostre serce płucne. Wskazany przy braku efektu stosowania leków trombolitycznych lub w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania.

Interwencja chirurgiczna przeprowadzana jest bezpośrednio i pośrednio. Usunięcie bezpośrednie jest operacją otwartą wykonywaną w sztucznym krążeniu.

Obecnie częściej stosuje się pośrednią metodę usuwania skrzepu krwi przez cewnik. Cewnik wprowadzony do zamkniętej tętnicy niszczy skrzep krwi wewnątrz naczynia. Fragmenty zniszczonego skrzepu krwi można usunąć specjalną strzykawką. W niektórych przypadkach fragmenty te są również przenoszone przez krwioobieg i utkną w mniejszych gałęziach tętnicy płucnej (małe skrzepy krwi łatwiej jest leczyć za pomocą leków).

U pacjentów, u których występują zakrzepy krwi w naczyniach głębokich lub z dużym ryzykiem nawrotu zatorowości, w żyle głównej dolnej zakłada się specjalną siateczkę zwaną filtrem żyły głównej dolnej. Ta „pułapka” wyłapuje wszystkie skrzepy krwi, które decydują się odłamać i upłynąć w kierunku tętnicy płucnej. Instalacja filtra żyły głównej odbywa się metodą zamkniętą przez sondę.

Co to jest zatorowość płucna - obejrzyj wideo: