Plicní embolie: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Příčiny, příznaky, stížnosti a komplikace plicní embolie. Diagnostické metody a metody léčby patologie.

1. Příčiny plicní embolie
2. Hlavní příznaky
3. Diagnostické metody
4. Léčebné metody
   1. Léky
   2. Chirurgická intervence

Plicní embolie (plicní embolie) je ucpání průsvitu větve plicní tepny, nebo méně často jejího kmene, kouskem cizího tělesa (embolie), který vnikl do cévy s průtokem krve. V důsledku toho se krev přes ucpanou tepnu nedostane do některého segmentu plic a rozvíjí se respirační selhání. V důsledku náhlé poruchy krevního oběhu je akutní plicní embolie život ohrožující stav.

Příčiny plicní embolie

Téměř v 90 % případů je plicní embolie způsobena trombem, krevní sraženinou, takže úplný název patologie je „plicní embolie“. Samotný trombus se tvoří v žilách systémového oběhu (jedná se o žíly horních a dolních končetin, velké žíly břišních orgánů) nebo v pravých částech srdce (pravá síň a pravá komora). Právě z těchto žil a dutin může trombus vstupovat do plicní tepny, která opouští pravou komoru a posílá žilní krev, aby se obohatila kyslíkem do plic.

Plicní embolie může být také způsobena:

1. tukové kapičky- dostávají se do krevního oběhu při zlomeninách dlouhých kostí;
2. vzduch- při porušení pravidel pro intravenózní podávání léků může ve stříkačce nebo kapátku zůstat vzduch;
3. textil— buňky zhoubného nádoru se mohou dostat do krevního řečiště, když je zničen, část kolagenu při onemocněních, která ničí pojivovou tkáň (systémový lupus erythematodes).

Pro vznik tromboembolie musí být příznivé podmínky. To jsou faktory, které způsobují poškození cévní stěny, zpomalují průtok krve nebo zvyšují srážlivost krve.

Plicní embolie má následující příčiny:

1. Patologický proces v cévě nebo dutině srdce. Poškození vnitřní výstelky cévy nebo srdce spouští proces adheze krevních destiček a tvorbu krevní sraženiny. Nejčastěji se krevní sraženina tvoří při flebitidě, zánětu hlubokých žil.
2. Fyzická nečinnost. Pokud je člověk nucen setrvat delší dobu na lůžku, přestanou fungovat svaly dolních končetin a to následně zpomalí průtok krve v žilách, způsobí stagnaci a podpoří trombózu.
3. Hyperkoagulace. Ke zvýšené srážlivosti krve dochází při silném krvácení, užívání antikoncepčních pilulek, dědičných onemocněních a zhoubných novotvarech. Jakákoli chirurgická intervence nebo lékařská manipulace (žilní katetrizace) také zvyšuje riziko trombózy s následnou embolií.
4. Nemoci krve. Krevní nádory, u kterých se zvyšuje počet červených krvinek (erytrémie) nebo bílých krvinek (leukémie), způsobují zahušťování krve. Při sebemenším poškození cévy zevnitř se na krevní sraženině hromadí více červených krvinek a bílých krvinek než obvykle.
5. Srdeční choroba. V pravé části srdce se tvoří trombus s prudkým oslabením a rozšířením svalů síně a komory (chronické srdeční selhání), srdeční arytmie (fibrilace síní), po infarktu myokardu. Při revmatismu nebo infekční endokarditidě dochází k poškození trikuspidální chlopně, tvoří se na ní zánětlivá hmota - vegetace. Při infekčním zánětu mají tendenci se zvětšovat a snadno se odtrhnou z místa připojení.

Ne každá krevní sraženina, která se vytvoří v žilách, může způsobit plicní embolii. Odloučení krevní sraženiny a její přenos průtokem krve do plicní tepny je možný pouze v případě, že je špatně přichycena ke stěně žíly. Takové krevní sraženiny se nazývají plovoucí nebo plovoucí, protože jeden konec není pevný, ale volně se pohybuje pod vlivem směru toku krve. Může se uvolnit ve velkých nebo malých kouscích a způsobit okluzi (uzavření lumen) velké nebo malé větve plicní tepny.

Zablokování jakékoli větve plicní tepny vede k zastavení výživy do oblasti plic - nazývá se to plicní infarkt. Čím větší je velikost nádoby, tím větší je oblast, která je zničena. V místě plicního infarktu vzniká zánět (pneumonie), který se často šíří do pohrudnice a způsobuje zánět pohrudnice.

Hlavní příznaky plicní embolie

Příznaky embolie závisí na počtu ucpaných plicních tepen a jejich kalibru, proto je zvykem rozlišovat masivní, submasivní a nemasivní formu onemocnění. Masivní blokáda způsobuje akutní průběh onemocnění. Akutní plicní embolie se vyvíjí rychlostí blesku, způsobuje náhlé selhání dýchání a srdeční zástavu a má velmi výrazné příznaky. Submasivní onemocnění je charakterizováno velkým objemem poškození plicních tepen, příznaky jsou výrazné, ale nevyvíjejí se tak rychle jako u masivní formy.

Akutní plicní embolie způsobuje následující příznaky:

1. Bolest na hrudi. Je spojena s výskytem pneumonie a pleurisy v místě plicního infarktu, což vede k podráždění receptorů bolesti pohrudnice. Nepohodlí je pociťováno za hrudní kostí nebo v pravém hypochondriu. Charakteristicky se bolest zvyšuje při pohybu hrudníku (dýchání, kašel, změna polohy těla).
2. Dušnost. Poruchy dýchání jsou způsobeny vznikem tzv. „mrtvého“ prostoru v plicích, který odpovídá oblasti „kontrolované“ uzavřenou plicní tepnou (v této zóně nedochází k výměně plynů). Čím méně prostoru pro dýchání v plicích, tím méně kyslíku v krvi, a to je signál ke stimulaci dechového centra, což způsobuje, že tělo častěji dýchá a člověk pociťuje nedostatek vzduchu.
3. Kašel. Vzniká v důsledku reflexního podráždění průdušek a spasmu jejich svalových kroužků. Bronchospasmus se vyvíjí pod vlivem látek, které se uvolňují z krevní sraženiny, která vstoupila do plicní tepny.
4. Hemoptýza. Vyskytuje se pouze v 1/3 případů. Při kašli se z prasklých cév v plicích uvolňují proužky krve.
5. Škytavka. Pozoruje se, když se uzavře lumen větví plicní tepny umístěných v dolních částech plic. Pokud se oblast plic blíže k bránici stane nekrotickou, dojde k podráždění bráničního nervu a osoba trpí škytavkou.
6. Ztráta vědomí. Způsobeno prudkým poklesem krevního tlaku. V samotných plicních tepnách tlak prudce stoupá. Krev se obtížně dostává do plic a nemůže se dostat do levé části srdce, aby se rozšířila po celém těle. V důsledku toho se množství krve, které se dostane do mozku, prudce sníží. To se projevuje jako závratě nebo mdloby. Možné duševní rozrušení nebo apatie.
7. Horečka. Přibližně v polovině případů se tělesná teplota zvýší nad 37°C. Tento příznak je způsoben zánětlivým procesem v oblasti „mrtvého prostoru“. Je typické, že u takové horečky nemají antibiotika terapeutický účinek.
8. Modrost a bledost kůže. Náhlý pokles krevního tlaku snižuje průtok krve do kůže, což způsobuje bledost. Modrost je spojena s poklesem dýchacího povrchu plic a hromaděním oxidu uhličitého v krvi.

Pro plicní embolii je typické, že při dušnosti a bolestech na hrudi může pacient klidně ležet ve vodorovné poloze. Právě tato okolnost umožňuje odlišit embolii od infarktu myokardu.

Když se drobné částečky krevní sraženiny dostanou ze žil do krevního řečiště, jsou krevním řečištěm zaneseny do malých plicních tepen a vzniká nemasivní nebo chronická plicní embolie.

Přestože je plicní embolie považována za smrtelné onemocnění, riziko úmrtí je 30 %, ale pokud je léčba zahájena včas, toto riziko se snižuje na 10 %.

Plicní embolie může mít následující následky:

1. Akutní cor pulmonale. Jedná se o stav přetížení pravé strany srdce, ke kterému dochází během několika hodin nebo dnů. Důvodem této komplikace je prudké zvýšení tlaku v plicní tepně. Aby krev mohla dále proudit z pravého srdce do plicní tepny, musí pravá komora překonávat větší odpor. Pokud selže, vzniká svalová slabost a krev se hromadí v žilách. To se projevuje otoky krčních žil, zvětšením jater, otoky dolních končetin.
2. Šokovat. Při ucpání velkých větví plicní tepny dochází k reflexnímu poklesu celkového krevního tlaku. Navíc cor pulmonale způsobuje, že se do levé komory z plic vrací méně krve.

Metody diagnostiky plicní embolie

Na fotografii je rentgen hrudníku

Diagnostika embolie zahrnuje posouzení stavu plic a srdce, lokalizaci místa ucpání a zdroje sraženiny. U akutní embolie se diagnóza stanoví na základě příznaků, po kterých začíná první pomoc. Objasňující studie a analýzy se provádějí v nemocnici.

Diagnostika je obtížnější, pokud má plicní embolie chronický nebo subakutní průběh, kdy příznaky nejsou vyjádřeny a nemají charakteristické rysy. Na chronickou plicní embolii existuje podezření, pokud má člověk žilní onemocnění dolních končetin a zlomeniny kostí v kombinaci s dušností a hemoptýzou.

K diagnostice plicní embolie se provádí následující:

1. Poslech plic. Slabé dýchání a hodně vlhkého chrochtání, někdy crepitus (praskání) během inspirace. S rozvojem pleurisy je slyšet hluk pleurálního tření.
2. Měření krevního tlaku a pulsu. Puls při embolii může být velmi rychlý – více než 100 tepů za minutu a tlak je nízký. Někdy je zaznamenán paradoxní puls (při nádechu slábne plnění pulsu), což je známka srdečního selhání pravé komory.
3. EKG. Elektrokardiogram odhalí známky přetížení pravé komory a pravé síně, zaznamenává se sinusová tachykardie (normální, ale rychlý rytmus) a arytmie (fibrilace a flutter síní, extrasystoly). Ve 30 % případů se EKG nemusí v přítomnosti krevní sraženiny v plicní tepně nijak změnit.
4. Rentgen hrudníku. Obrázek ukazuje vysoké umístění bránice na straně postižené plíce. Do 24 hodin se objevují známky plicního infarktu (léze má tvar trojúhelníku, odpovídající segmentu plic). Při masivní a submasivní embolii se zvětšuje velikost srdce a rozšiřuje se kmen plicní tepny.
5. Ultrazvuk. Echo vyšetření srdce odhalí dilataci pravé komory a pravé síně, zvýšený tlak v samotné plicnici. Ultrazvuk (duplexní skenování) také umožňuje odhalit zdroj odříznuté krevní sraženiny, vidět samotnou krevní sraženinu v srdci nebo v žilách dolních, méně často horních končetin.
6. Scintigrafie plic. Pomocí radioaktivního technecia a xenonu je možné přesně diagnostikovat plicní embolii. Technecium je injikováno intravenózně, aby se zobrazily cévy v systému plicní tepny (umístění místa ucpání) a xenon se podává pacientovi k inhalaci přes masku, aby se získal obraz dýchacího povrchu plic. Diagnóza embolie je potvrzena, pokud je zachována vzdušnost plic, ale vzor krevních cév je prudce oslaben.
7. Angiopulmonografie. Jedná se o rentgenový snímek plic s použitím kontrastní látky. Kontrast se vstříkne do femorální žíly pomocí katetru a provede se série rentgenových snímků. Při plicní embolii je detekován „pahýl“ - jedná se o defekt v plnění tepny zablokované trombem.
8. Obecný rozbor krve. Detekuje zánětlivou reakci při rozvoji infarktové pneumonie a pohrudnice, při těžké nebo déletrvající hemoptýze pomůže posoudit stupeň anémie (nízké hladiny hemoglobinu a červených krvinek).
9. Krevní test naD-dimer.Je povinné provést při podezření na plicní embolii. D-dimer je protein, který se tvoří ve velkém množství při zahájení procesu trombózy.

Možnosti léčby plicní embolie

Léčba onemocnění se vždy provádí v nemocničním prostředí. V případě akutního tromboembolismu začíná terapie již ve fázi neodkladné lékařské péče. Pokud je diagnostikována plicní embolie, léčba se provádí pomocí léků. V některých případech je indikován chirurgický zákrok.

Léky k léčbě plicní embolie

Na fotografii jsou léky na léčbu plicní embolie

Léky, které se předepisují na plicní embolii, jsou navrženy tak, aby zastavily proces zvětšování velikosti krevní sraženiny a zničily samotnou krevní sraženinu, která uvízla v plicní tepně.

Pro plicní embolii jsou předepsány následující léky:

1. Trombolytika. Skládají se z látek, které mohou zničit krevní sraženinu. Hlavním lékem je streptokináza. Analogy jsou Urokinase a Alteplase. Cena za 1 láhev Streptokinase je asi 7 tisíc rublů (3 tisíce hřiven), za Alteplase je třeba zaplatit 22-28 tisíc rublů (9-12 tisíc hřiven). Urokináza stojí 15-19 tisíc rublů (6-8 tisíc hřiven).
2. Antikoagulancia. Potlačit působení faktorů srážení krve, a tím zastavit proces zvětšování trombu. Hlavním lékem je heparin. Cena za 5 ampulí se pohybuje od 360 do 560 rublů (180-230 hřiven). Analogy jsou Enoxaparin, Fondaparinux. Náklady na analogy jsou mnohem vyšší - 1700-5000 rublů (690-2100 hřiven) za 10 stříkaček s roztokem. Dabigatran, Rivaroxaban a Warfarin mají také podobný účinek. Všechny tři léky jsou v různých cenových kategoriích. Warfarin v množství 100 tablet lze zakoupit za 180 rublů (73 hřiven) a novější léky Dabigatran a Rivaroxaban - od 1000 rublů (400 hřiven) za 10 kapslí.
3. Protidestičkové látky. Působí na krevní destičky, krevní buňky, které se drží pohromadě a vytvářejí rámec pro budoucí krevní sraženinu. U plicní embolie je indikován tiklopidin. Analogy jsou Clopidogrel, Plavix. Cena je asi 2 700 rublů (730 hřiven) za balení 28 tablet.

K udržení srdeční aktivity jsou navíc indikovány kyslík, kardiotonika (stimulující srdeční kontrakci a zvýšení krevního tlaku) a intravenózní roztoky k udržení krevního tlaku.

Operace pro plicní embolii

Plicní embolie se podle doporučení lékaře chirurgicky odstraňuje, pokud dojde k masivnímu ucpání plicních tepen. U tromboembolie lze provést dva typy operací: embolektomii a instalaci filtru vena cava.

Embolektomie je odstranění krevních sraženin z krevních cév. Provádí se, pokud se rozvinou komplikace, jako je šok a akutní cor pulmonale. Indikováno při nepřítomnosti účinku z použití trombolytik nebo v přítomnosti kontraindikací jejich podávání.

Chirurgická intervence se provádí přímo a nepřímo. Přímé odstranění je otevřená operace prováděná pod umělým oběhem.

V současnosti se častěji používá nepřímá metoda odstranění krevní sraženiny katetrem. Katétr zavedený do uzavřené tepny ničí krevní sraženinu uvnitř cévy. Fragmenty zničené krevní sraženiny lze odstranit speciální stříkačkou. V některých případech jsou tyto úlomky také odneseny krevním řečištěm a uvíznou v menších větvích plicní tepny (malé krevní sraženiny se snáze léčí léky).

U pacientů s krevní sraženinou v hlubokých cévách nebo s vysokým rizikem recidivující embolie se do dolní duté žíly instaluje speciální síťka zvaná vena cava filtr. Tato „pasti“ zachytí všechny krevní sraženiny, které se rozhodnou ulomit a plout směrem k plicní tepně. Instalace filtru vena cava se provádí pomocí uzavřené operace přes sondu.

Co je to plicní embolie - podívejte se na video: