Střevní ischemie: příčiny, příznaky, léčba, operace

Příčiny a příznaky ischemie střeva, diagnostika onemocnění. Způsoby léčby onemocnění: konzervativní a agresivní terapie. Prevence patologie.

1. Co je to ischemie střeva
2. Příčiny
3. Hlavní příznaky
4. Možnosti léčby
5. Chirurgická intervence

Střevní ischemie je onemocnění, které vzniká v důsledku zhoršení krevního oběhu v dolní části trávicího traktu a projevuje se bolestí břicha. Patologie je nebezpečná, protože narušuje normální fungování střev. Chronická forma onemocnění je plná hubnutí a nekróz tkání a 90 % akutních stavů je smrtelných. Obtíží při léčbě střevní ischemie byl nedostatek systematického přístupu a vypracování jasných doporučení pro léčbu založených na důkazech. První jednotný dokument popisující způsob péče o takové pacienty vyšel až v roce 2017 v International Journal of Emergency Medicine.

Co je to střevní ischemie?

Klinický obraz ischemie střeva

Krevní zásobení dolního gastrointestinálního traktu (GIT) zajišťují tři tepny (celiakální kmen, horní a dolní mezenterická). Při jednom srdečním výdeji se v této oblasti vyskytuje 15-35 % průtoku krve. Úroveň prokrvení závisí na fázi trávení.

Obecně je střevní tkáň odolná vůči hypoxii, střevní ischemie se začne vyvíjet, když se krevní zásoba během 12 hodin sníží o více než 50 %.

Etiologie poruch může být různá. Nemoc je poměrně vzácná. Pouze 0,09-0,2 % všech abdominálních patologií je způsobeno touto dysfunkcí. Zároveň ne všichni specialisté mají řádné školení, aby mohli stanovit správnou diagnózu. Složitý komplex symptomů a nedostatek standardizovaných diagnostických algoritmů na pozadí pozdní konzultace s lékařem vedou k vysokému počtu úmrtí (od 55 % do 80 % pacientů s chronickým onemocněním a až 90 % s akutní formou nemoc).

Příčiny střevní ischemie

Na základě rychlosti rozvoje příznaků ischemie střeva se rozlišují akutní a chronické formy onemocnění. Akutní forma je charakterizována náhlým porušením krevního oběhu a rozvojem patogenního klinického obrazu. Akutní střevní ischemie se vyvíjí s trombózou horních a dolních mezenterických tepen a žil. Riziko takové patologie je výrazně vyšší u pacientů s aterosklerózou, fibrilací síní nebo kardiogenním šokem. Prudké zhoršení krevního oběhu je možné i při embolii (ucpání cév necharakteristickými částicemi). Embolie zase provází onemocnění kardiovaskulárního systému – srdeční vady, arytmie, ale je možná i po transplantačních operacích.

Méně často je příčinou vývoje akutních forem patologie trombóza mezenterických žil. Dysfunkce může být vyprovokována zánětlivými procesy v těle nebo užíváním některých farmakologických látek (kokain, vasopresin, řada perorálních kontraceptiv zvyšujících srážlivost krve). V 50 % případů není možné identifikovat příčinu akutní formy onemocnění. Bylo však zjištěno, že doprovodnými patologiemi jsou srdeční selhání, arytmie a hypotenze. Příčinou rozvoje akutní střevní ischemie může být pravděpodobně i dehydratace a hromadění toxických látek.

Nadále se zjišťují možné provokující faktory pro rozvoj chronické formy onemocnění. Byl odhalen jasný vztah mezi patologií a srdeční ischemií, aterosklerózou a hypertenzí. Obecně lze příčiny chronické špatné cirkulace rozdělit na dva typy – ty způsobené arteriální dysfunkcí a extravaskulární kompresí. Extravazální typ zhoršení krevního oběhu je diagnostikován v 10–38 % případů a je často spojen s rakovinou v dutině břišní.

Hlavní příznaky ischemie střeva

Obtížnost diagnostiky onemocnění je způsobena nejasnými příznaky, které jsou vlastní mnoha onemocněním gastrointestinálního traktu. A pokud se patologie v akutní formě, která vede k infarktu dolního gastrointestinálního traktu, časem zvýrazňuje, pak je chronická forma skryta pod mnoha „maskami“.

V 96 % případů si pacienti po jídle stěžují na bolesti břicha. Tento stav se vysvětluje zvýšeným stresem v období aktivního trávení. Bolest je lokalizována především v oblasti pupku a má různý charakter. V počátečních stádiích onemocnění je nepohodlí srovnatelné s těžkostí v žaludku nebo o něco nižší. Jak se patologie vyvíjí, bolest se stává bolestivou, postupně se zesiluje.

Dalším příznakem chronické střevní ischemie, která je často řazena k příznaku běžné poruchy příjmu potravy, je střevní dysfunkce – zvýšená plynatost, řídká stolice, ale může se objevit i zácpa. Jasným příznakem progrese onemocnění je ztráta hmotnosti pacienta. Hubnutí je spojeno jak s odmítáním jídla, způsobeným strachem z bolesti, tak se zhoršením absorpčních funkcí střev.

Zvláštní pozornost si zaslouží symptom atrofie žaludeční sliznice a ulcerózní léze. Různé zdroje uvádějí údaj od 18 % do 46 % pacientů se žaludečními vředy, u kterých je následně zjištěna chronická střevní ischemie. Je pozoruhodné, že nejčastěji se ulcerózní léze v tomto případě vyskytují na antrální sliznici. To je spojeno se zvláštní citlivostí oblasti na hypoxii.

Podle závažnosti klinického obrazu se rozlišují tři funkční třídy střevní ischemie:

1. Klinické příznaky nejsou vyjádřeny, bolest se objevuje pouze během období aktivního zažívacího stresu a chybí v klidu.
2. V klidu se objevují příznaky špatného krevního oběhu, které se zintenzivňují v obdobích stresu. Pacient ztrácí váhu, pociťuje neustálou bolest, funkce slinivky břišní a střev jsou narušeny.
3. Bolestivý syndrom se stává chronickým a objevují se jasné známky poruchy – extrémní úbytek hmotnosti, dystrofie gastrointestinálního traktu.

U 15 % pacientů je třetí funkční třída onemocnění doprovázena nekrózou tkáně, která může vést až ke smrti.

Včasná diagnóza ischemie střeva umožňuje zahájit včasnou léčbu a zastavit progresi patologie. V počáteční fázi lékař shromažďuje anamnézu, která nutně posuzuje, zda pacient patří do rizikové skupiny onemocnění. Rentgen břišní dutiny v tomto období není příliš informativní. Účinnost metody není vyšší než 45%.

Pacientovi je předepsáno široké spektrum vyšetření:

1. analýza krevních buněk na leukocyty - abnormálně vysoká hladina je zjištěna u 90% pacientů;
2. analýza hladiny laktátu - zvýšená hladina může indikovat systémové gastrointestinální poruchy a je důvodem k provedení počítačové tomografie;
3. podrobný krevní test.

Jako doplňkové instrumentální vyšetřovací metody lze využít ezofagogastroduodenoskopii, kolonoskopii, ultrazvuk břišní aorty, angiografii a dopplerografii.

Způsoby léčby střevní ischemie

Essentiale N pro léčbu střevní ischemie

Léčebný režim onemocnění závisí na formě patologie. Akutní střevní ischemie vyžaduje neodkladnou léčbu a včasnou chirurgickou intervenci. Ale v počátečních stádiích chronické formy onemocnění je přijatelná léčba léky a dietní terapie. Farmakologická léčba je zaměřena nejen na léčbu základního onemocnění, ale také na odstranění symptomů.

Taktiku konzervativní léčby ischemie střeva volí lékař individuálně v závislosti na funkční třídě klinického obrazu. Určitá doporučení týkající se výživy lze dodržovat po operaci, stejně jako v rámci prevence onemocnění.

Důležitým pravidlem je rozdělení jídel: porce by měly být malé a frekvence jídel by měla být zvýšena. Dieta je nízkotuková a obsahuje 60 % sacharidů, 30 % tuků, 10 % bílkovin. Přednost by měly mít rostlinné tuky a potraviny bohaté na vlákninu. Dietní terapie by měla být předepsána s přihlédnutím k individuálním charakteristikám těla a doprovodným onemocněním osoby.

Dieta je navržena tak, aby normalizovala hladinu lipidů. Za stejným účelem mohou být předepsány léky snižující lipidy Simvastatin, Fluvastatin, Atorvastatin, jejichž účinek je zaměřen na snížení hladiny cholesterolu. Simvastatin stojí 39 hřiven, 277 rublů za balení, ale terapie může trvat déle než šest měsíců.

V souvislosti s prodlouženou medikamentózní léčbou statiny bude vyžadováno pečlivé sledování jaterních enzymů a také absolvování kurzu hepatoprotektorů - Essentiale N nebo jeho analogů Glutargin, Antral. Hepatoprotektory stojí od 95 hřiven, 160 rublů (Glutargin) až po několik tisíc (Essentiale).

Léky se vybírají individuálně, aby se normalizovala enzymatická aktivita gastrointestinálního traktu a také se snížily příznaky onemocnění. Konzervativní terapie je považována za účinnou, pokud je možné snížit nebo zcela odstranit příznaky a zlepšit hemodynamiku gastrointestinálního traktu.

Chirurgická intervence pro ischemii střeva

U akutních forem onemocnění se provádí včasná chirurgická intervence. Pokud je příčinou nedostatečného krevního oběhu embolie, pak se provádí embolektomie nebo trombektomie. Jednou z možností intervence je také bypassové napojení cév a odstranění nekrotických oblastí trávicího traktu.

Prognóza akutní střevní ischemie před operací je 50 %. V některých případech lze provést endovaskulární terapii (vaskulární), zaměřenou na zlepšení krevního oběhu v gastrointestinálním traktu rozšířením cév.

Na oddělení cévní chirurgie jsou odesíláni pacienti s chronickou formou patologie třetí i druhé třídy s výrazným zúžením cév. V závislosti na stupni dysfunkce a úrovni zúžení cév se provádějí různé typy bypassů, angioplastiky nebo stentování. Revaskularizace se provádí i u pacientů podstupujících operaci pro jiné diagnózy v oblasti aorty nebo renální tepny.

Vzhledem k vzácnosti onemocnění nejsou dosud vyvinuta úzce cílená opatření k prevenci střevní ischemie. Hlavními doporučeními lékařů je dodržování obecných zdravotních opatření: normalizace výživy a frekvence jídel, mírná fyzická aktivita, vyhýbání se stresu a přepracování. Doporučuje se přestat pít alkohol a kouřit. Rizikové osoby musí sledovat fungování gastrointestinálního traktu a kardiovaskulárního systému, a pokud jsou zjištěny první příznaky onemocnění, poraďte se s lékařem. Preventivní prohlídky jsou klíčovou složkou včasné diagnostiky a minimalizace následků patologie.

Jak léčit střevní ischemii - podívejte se na video:

Střevní ischemie je obtížně diagnostikovatelné onemocnění, které, pokud je ignorováno, může být smrtelné. Obtíže jsou způsobeny kombinovanými příznaky a pasivním přístupem mnoha pacientů k dysfunkcím gastrointestinálního traktu. Současně včasná léčba dává pozitivní prognózu střevní ischemie.