Перитоніт: причини, симптоми, діагностика та лікування

Причини та ознаки перитоніту. Стадії хвороби та класифікація. Методи діагностики та лікування перитоніту.

1. Що таке перитоніт
2. Причини розвитку
3. Симптоми та стадії
4. Діагностика
5. Способи лікування
   1. Хірургічне втручання
   2. Медичні препарати

Перитоніт - це запалення листків очеревини, що є загрозливим для життя ускладненням патологій або травм орган черевної порожнини. Запальний процес частіше буває гострим, тобто розвивається швидко протягом кількох годин і днів. Набагато рідше патологія стихає і знову відновлюється, тобто протікає у хронічній формі.

Що таке перитоніт?

Так як черевна порожнина розділена на кілька анатомічних відділів, а причин перитоніту досить багато, то прийнято виділяти кілька форм запалення листків очеревини.

Залежно від поширеності існує така класифікація перитоніту:

1. Відмежований перитоніт. Виникає, якщо ділянка запаленої очеревини обмежена якимось утворенням, і запалення немає схильності поширюватися межі ураженої очеревини. По суті це гнійник або абсцес, межами якого є спайки, фібринозні нальоти, сальник (складка очеревини, яка містить багато жирової клітковини) або петлі кишечника. Відповідно, можуть виникати апендикулярні (в області червоподібного відростка), піддіафрагмальні, підпечінкові та тазові абсцеси.
2. Дифузний перитоніт. Запалення швидко поширюється і немає тенденції обмежуватися якимось одним відділом черевної порожнини. Якщо перитоніт розташований поблизу джерела інфекції, він вважається місцевим, якщо він займає кілька анатомічних областей черевної порожнини, то загальним.

Сама очеревина має 2 листки: вісцеральний (внутрішній листок) та парієтальний (зовнішній листок). Її запалення супроводжується виділенням запальної рідини, характер якої визначає форму перитоніту.

Залежно від виду випоту, інфекційний перитоніт буває:

1. Серозний. Рідина безбарвна, складається в основному із захисних клітин лейкоцитів.
2. Фібринозний. Через дрібні пори на листках очеревини при вираженому запаленні починає виділятися фібрин - речовина, яка має склеюючі властивості. Ця форма призводить до утворення спайок у черевній порожнині.
3. Гнійний. Гній може утворитися в самій очеревині або потрапити туди через розрив вже запаленого органу, в якому нагромадилася гнійна маса. Гній складається із загиблих лейкоцитів та бактерій. Гнійний перитоніт загрожує життю, тому що зворотне всмоктування гною через відкриті пори листків очеревини неможливе.
4. Гнильний. Гнильний компонент випоту виникає, якщо в черевну порожнину потрапляють гнильні бактерії, які поступово руйнують стінку ураженого черевного органу.

Бувають також змішані форми, наприклад фібринозно-гнійний перитоніт.

Асептичний перитоніт може бути:

1. Жовчним - Виникає після розриву жовчного міхура або жовчних проток.
2. Сечовим - Розвивається, якщо на очеревину потрапляє сеча, що спостерігається при розриві сечовивідних шляхів (сечоводів і сечового міхура). Розрив нирки не викликає сечового перитоніту, тому що самі нирки не вкриті очеревиною (вони розташовані в заочеревинному просторі).
3. Каловим - При розриві будь-якого відділу кишечника.
4. Ферментативним - Виникає в тих випадках, коли в черевну порожнину виливається сік підшлункової залози.
5. Геморагічний - характеризується наявністю у черевній порожнині кров'яних виділень. Найчастіше це спостерігається при розриві стінки органа чи травмі живота.

Схема видів перитоніту

Ускладнення перитоніту пов'язані з двома варіантами розвитку подій – абдомінальний сепсис та септичний шок. Абдомінальний або черевний сепсис - це недуга, що далеко зайшла, коли немає конкретного (первинного) джерела гною в черевній порожнині. Таке ускладнення потребує проведення кількох операцій.

Сепсис - це зараження крові та утворення гнійних вогнищ в інших органах. Проявами сепсису можуть бути ураження печінки (гепатит), мозку (енцефалопатія, набряк мозку), запалення легень, недостатність серця, нирок.

До інших ускладнень перитоніту відносяться парез кишечника (падіння тонусу м'язів кишечника), зневоднення, кишкові нориці.

Прогноз перитоніту залежить від віку, статі, тривалості перебігу недуги. Погіршує наявність хвороби товстої кишки, злоякісна пухлина. Якщо перитоніт триває довше 24 годин, то є дуже високий ризик смертельного результату.

Причини розвитку перитоніту

Перитоніт найчастіше розвивається під дією інфекції, яка проникає з будь-якого осередку в черевну порожнину. Сама порожнина живота та очеревина (оболонка у вигляді тонкої мембрани, яка покриває органи черевної порожнини та черевну стінку) у нормі стерильна, завдяки здатності цієї оболонки поглинати та перетравлювати бактерії та сторонні тіла, які потрапили на її поверхню. Інфекція, що потрапила, або токсичні речовини швидко всмоктуються з поверхні в кров і лімфатичну систему.

Збудниками перитоніту можуть бути:

1. Неспецифічні бактерії. Це все природні бактерії, які заселяють шлунково-кишковий тракт у нормі, наприклад, кишкова паличка, стафілокок, стрептокок, ентерокок.
2. Специфічні мікроби. Усі збудники, які є характерними мешканцями травної системи, які викликають одну хворобу з типовими симптомами (недуга зазвичай називається як і, як і збудник). До специфічних збудників відносяться мікобактерія туберкульозу, гонококи, пневмококи.

Зараження відбувається або первинним, або вторинним способом. Первинне влучення мікробів спостерігається при занесенні інфекції з кров'ю, лімфою або через маткові труби. При цьому перитоніт зватиметься первинним. Але таке трапляється досить рідко — лише у 10-15% випадків. Вторинне зараження спостерігається набагато частіше та є наслідком запалення органа черевної порожнини.

Причинами вторинного перитоніту можуть бути:

1. Перфорація. Це розрив органу та порушення цілісності його стінки, внаслідок чого вміст його порожнини потрапляє у черевну порожнину. Порушення герметичності органу може виникати при апендициті (запалення червоподібного відростка сліпої кишки), холецистит (запалення жовчного міхура), панкреатиті (запалення підшлункової залози), виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, дивертикулі кишечника (мішковид.
2. Травма. Може бути відкритою або закритою. Відкрите проникаюче поранення живота викликає моментальне забруднення черевної порожнини та порушує цілісність внутрішніх органів. Закрита травма виникає при крововиливі в орган (сильний удар у живіт), попаданні стороннього тіла в шлунок або кишечник і розрив їх стінок зсередини.
3. Післяопераційні ускладнення. Ускладнення після операції на органах черевної порожнини спричиняє перитоніт при інфікуванні післяопераційної рани, недостатності швів, що накладені на кишечник.

Найчастіша причина перитоніту – це апендицит (майже 60% випадків). На другому місці за поширеністю знаходиться гострий холецистит (10%), на третьому місці – хвороби шлунка та 12-палої кишки (7%).

Викликати запальну реакцію очеревини можуть і неінфекційні чинники. Таке запалення називають асептичним ("а" - відсутність, "септичний" - пов'язаний із зараженням) або бактеріальним. Причинами асептичного перитоніту можуть бути жовч, кров, сеча, сік підшлункової залози, будь-яка рідина, яка може потрапити на очеревину при пошкодженні внутрішніх органів.

Симптоми та стадії перитоніту

Початком перитоніту є захворювання органа черевної порожнини. Симптоми залежать від стадії запального процесу у очеревині, а також від характеру запальної рідини. Якщо розвинувся гнійний перитоніт, симптоми виникає швидше і більш вираженими.

Гострий перитоніт викликає такі ознаки, залежно від стадії:

1. 1 стадія (реактивна). Будь-яка інфекція чи рідина, яка вилилася на очеревину після розриву органу, викликає типову запальну реакцію — почервоніння, набряк та утворення запального випоту. На першій стадії перитоніту виникає сильний біль у животі. Вона зникає, тримається постійно. Біль посилюється, якщо хворий намагається рухатися та змінити положення тіла, і зменшується, якщо лежати нерухомо. Іноді спостерігається блювання, діарея, що не приносить полегшення. Перша стадія триває 24 години з початку запалення очеревини.
2. 2 стадія (токсична). Крім місцевої реакції, з'являються загальні симптоми, наприклад, виникає лихоманка, загальний стан хворого різко погіршується, з'являється липкий піт, сухість шкіри та язика, шкіра стає блідою. У пацієнта частішає пульс, підвищується артеріальний тиск. Болі в животі стають інтенсивнішими. Людина кидається в ліжку і не може знайти зручну позу. Причина загальної реакції організму - всмоктування в кровотік токсинів та продуктів розпаду тканин із запаленої очеревини. Друга стадія розвивається через 1-2 дні від початку хвороби.
3. 3 стадія (термінальна). Це стадія ускладнень та повного виснаження захисних сил організму. Характерна поява ознак ураження центральної нервової системи. Хворий апатичний, малорухливий, з'являється сплутаність свідомості, іноді виникають напади збудження. Шкіра стає синюватою, риси обличчя загостреними, очні яблука западають. Артеріальний тиск різко падає. З'являється блювання, причому блювотні маси іноді містять кал. Біль поширюється на всьому животі.

Діагностика перитоніту

Перитоніт викликає ознаки подразнення очеревини, які може визначити лікар під час обстеження. Інші дослідження спрямовані на виявлення причини недуги та вибору методу лікування.

Загальний огляд лікаря дозволяє виявити такі симптоми подразнення очеревини:

1. Симптом Щоткіна-Блюмберга. На зону максимального болю лікар кладе свою розкриту долоню, повільно занурює пальці, починаючи давити на очеревину. Потім руку різко забирає. При перитоніті виникає різке посилення болю у момент, коли лікар забирає руку.
2. Дошкоподібний живіт. Так позначають захисну напругу м'язів передньої черевної стінки. Воно виникає рефлекторно разом із появою болю у зоні запалення очеревини.
3. Поза ембріона. Хворий лежить нерухомо, притиснувши ноги до живота (так зменшується натяг очеревини та біль).
4. Симптом Куленкампфа. Симптом визначається у жінок при вагінальному дослідженні. Лікар вводить пальці до шийки матки. При перитоніті визначається болючість в області заднього склепіння піхви (там накопичується запальна рідина).

Окремо виявляються ознаки первинної патології, наприклад, симптоми, характерні для апендициту, холециститу, панкреатиту.

Діагностика перитоніту в лікарні вимагає наступних аналізів та досліджень:

1. Загальний аналіз крові. Виявляє запальну реакцію у вигляді різкого підвищення рівня лейкоцитів та ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові. Необхідний для оцінки функції внутрішніх органів (насамперед печінки, нирок та підшлункової залози). При їх ураженні виявляються зміни рівня ферментів печінки та підшлункової залози, зміна рівня загального білка, глюкози, калію, натрію, хлору, кислотно-лужного балансу крові та інших показників.
3. Бактеріологічний аналіз. Щоб з'ясувати, чи є зараження всього організму та крові (сепсис), береться аналіз крові на стерильність. Якщо в крові присутні мікроби, то після посіву на живильне середовище визначається зростання бактерій (виявляється сам збудник і його чутливість до антибіотиків). Для баканалізу використовується також запальна рідина, взята з черевної порожнини.
4. Рентгенологічне дослідження живота. При перитоніті, що розвинувся, оглядова (без контрастних речовин) рентгенограма може виявити ознаки кишкової непрохідності, підняту діафрагму, відсутність газового міхура в шлунку та інші симптоми, що побічно вказують на запальний процес очеревині.
5. УЗД. Ультразвукове дослідження допомагає виявити деякі причини перитоніту, наприклад, ускладнення при жовчнокам'яній хворобі, кишкову непрохідність, пошкодження сечового міхура, запалення органів малого тазу (статеві органи).
6. Лапароскопія. Ця процедура є основною і найточнішою для діагностики перитоніту. Через проколи на передній черевній стінці лікар вводить ендоскоп для огляду черевної порожнини. За допомогою цього ж інструменту можна провести забір запальної рідини (її направлять до лабораторії для ідентифікації збудника інфекції).

Додатково визначається стан імунної системи (імунограма), системи згортання крові (коагулограма), проводяться ЕКГ та інші дослідження для підготовки пацієнта до операції.

Способи лікування перитоніту

Необхідно знати, що є лише один варіант, як лікувати перитоніт – у лікарні та за допомогою операції. Крім операції, хворому потрібна загальна терапія, але завжди проводиться за умови, що пацієнту планується операція. Ситуації, коли перитоніт лікується виключно медикаментами, ставляться не до самої недуги, а до її профілактики при негнійному запаленні органа черевної порожнини.

Хірургічне втручання під час лікування перитоніту

На фото показано, як робиться операція при перитоніті.

Хірургічне лікування перитоніту полягає у відкритій операції на черевній порожнині. Лапароскопічна операція здійснюється через маленькі проколи за допомогою інструментів під контролем відеокамери, при гострому перитоніті не проводиться. Справа в тому, що при відкритій операції ревізію всіх відділів черевної порожнини та оцінку цілісності органу провести набагато легше та ефективніше. Крім того, сама причина недуги часто потребує відкритої операції.

При перитоніті під час операції проводиться:

1. видалення джерела інфекції (гною, жовчі, крові, омертвілого або запаленого органу);
2. відновлення цілісності ураженого органу (зашивання стінки при травмі);
3. введення антисептичних розчинів (йод, перекис водню) для обробки інфікованої очеревини;
4. дренування черевної порожнини (після ушивання рани в ній залишають трубку, через яку можна видаляти гнійну рідину, що знову накопичилася).

Обсяг операції може бути більшим, залежно від причини захворювання. Якщо через рак розвивається перитоніт, рекомендації щодо лікування відрізняються. Часто проводиться мінімальна операція для закриття дефекту органу (прободіння шлунка або кишечника), після чого хворого направляють на видалення самої пухлини, якщо це можливо.

Після завершення операції найближчими днями потрібно повторне очищення черевної порожнини (ще одна операція), якщо перитоніт був поширеним.

Медичні препарати для лікування перитоніту

Загальне лікування перитоніту включає застосування препаратів, які борються із збудником інфекції, видаляють токсини із загального кровотоку, відновлюють водний, кислотно-лужний баланс.

Антибіотики при перитоніті призначають до операції, вводять у черевну порожнину під час операції, продовжують приймати після видалення гною протягом 10-14 днів.

При перитоніті призначаються такі антибактеріальні препарати:

1. Цефуроксим. Є антибіотиком широкого спектра дії. Ліки продаються в ампулах-флаконах. Ціна за 5 штук - 75 рублів (41 гривня). Аналоги препарату – Клафоран, Цефосин, Цефабол.
2. Амоксиклав. Ефективний антибіотик щодо багатьох бактерій. Ціна на порошок для приготування розчину для внутрішньовенного введення – від 57 рублів (23 гривні). Пігулки коштують від 250 рублів (103 гривні). Максимальна доза коштуватиме 420 рублів за 14 таблеток (200 гривень). Аналог - Медоклав, Флемоклав, Аугментін.
3. Метронідазол. Це антибактеріальний препарат, який знищує не лише бактерії, а й збудників інфекції, які належать до класу найпростіших. Особливо актуально під час перитоніту на тлі гінекологічної інфекції. Флакон із розчином можна купити за 25-57 рублів (11-23 гривні). Аналог - Метронідазол-АКОС.
4. Кліндаміцин. Призначається, якщо аналізи виявили гнильні бактерії. Ампула з препаратом коштує від 580 рублів (235 гривень), таблетки – від 160 рублів (65 гривень). Аналоги - Кліндацін, Кліміцин.
5. Ванкоміцин. Антибіотик «запасного» ряду, який застосовують, якщо є алергія на Амоксиклав. Ціна флакона - від 340 ?рублів (138 гривень). Аналог препарату - Едіцин.
6. Ципрофлоксацин. Антибактеріальний препарат із сильною дією проти бактерій. Розчин для ін'єкції коштує від 35 рублів (22 гривні). Аналоги - Іфіципро, Проципро, Ципродокс.
7. Флуконазол. Це протигрибковий препарат, який можна купити за 20–170 рублів (від 17–20 гривень). Аналогами є схожі на дію Каспофунгін, Мікафунгін, Дифлюкан.

Крім антибіотиків, у лікарні пацієнту вводять внутрішньовенно розчини для дезінтоксикації, дають знеболювальні, протизапальні препарати, засоби, що стимулюють дію кишківника (за показаннями). Таке лікування називають симптоматичним, тобто спрямованим усунення окремих симптомів. При масивній крововтраті потрібно переливання еритроцитарної маси.

Як лікувати перитоніт - дивіться на відео: