Перитонит: причини, симптоми, диагностика и лечение

Причини и признаци на перитонит. Етапи на заболяването и класификация. Методи за диагностика и лечение на перитонит.

1. Какво е перитонит
2. Причини за развитие
3. Симптоми и етапи
4. Диагностика
5. Възможности за лечение
   1. Хирургическа интервенция
   2. Лекарства

Перитонитът е възпаление на перитонеума, което е животозастрашаващо усложнение на патологии или наранявания на коремния орган. Възпалителният процес често е остър, т.е. развива се бързо - в продължение на няколко часа и дни. Много по-рядко патологията отшумява и се възобновява отново, т.е. протича в хронична форма.

Какво е перитонит?

Тъй като коремната кухина е разделена на няколко анатомични секции и има доста причини за перитонит, обичайно е да се разграничават няколко форми на възпаление на перитонеалните слоеве.

В зависимост от разпространението има следната класификация на перитонит:

1. Ограничен перитонит. Това се случва, ако областта на възпаления перитонеум е ограничена от някаква формация и възпалението няма тенденция да се разпространява извън засегнатия перитонеум. По същество това е абсцес или абсцес, чиито граници са сраствания, фибринозни отлагания, оментум (гънка на перитонеума, която съдържа много мастна тъкан) или чревни бримки. Съответно могат да възникнат апендикуларни (в областта на апендикса), субфренични, субхепатални и тазови абсцеси.
2. Дифузен перитонит. Възпалението се разпространява бързо и не е склонно да се ограничава до която и да е част от коремната кухина. Ако перитонитът се намира в близост до източника на инфекция, тогава той се счита за локален, но ако заема няколко анатомични области на коремната кухина, тогава той е общ.

Самият перитонеум има 2 слоя: висцерален (вътрешен слой) и париетален (външен слой). Неговото възпаление е придружено от освобождаване на възпалителна течност, естеството на която определя формата на перитонит.

В зависимост от вида на излива, инфекциозният перитонит е:

1. серозен. Течността е безцветна и се състои основно от защитни бели кръвни клетки.
2. Фибринозен. Чрез малки пори на слоевете на перитонеума, при тежко възпаление, започва да се освобождава фибрин - вещество, което има адхезивни свойства. Тази форма води до образуване на сраствания в коремната кухина.
3. Гнойни. Гной може да се образува в самия перитонеум или да попадне там поради разкъсване на вече възпален орган, в който се е натрупала гнойна маса. Гнойта се състои от мъртви бели кръвни клетки и бактерии. Гнойният перитонит е животозастрашаващ, тъй като реабсорбцията на гной през отворените пори на перитонеалните слоеве е невъзможна.
4. Гнилостни. Гнилостният компонент на излив възниква, ако гнилостните бактерии навлязат в коремната кухина, които постепенно разрушават стената на засегнатия коремен орган

Има и смесени форми, например фибринозно-гноен перитонит.

Асептичният перитонит може да бъде:

1. Жлъчка - Получава се след спукване на жлъчния мехур или жлъчните пътища.
2. Мочевим - се развива, ако урината навлезе в перитонеума, което се наблюдава при разкъсване на пикочните пътища (уретери и пикочен мехур). Разкъсването на бъбреците не причинява уринарен перитонит, тъй като самите бъбреци не са покрити с перитонеум (те се намират в ретроперитонеума).
3. Калов - при разкъсване на която и да е част от червата.
4. Ензимна - възниква при изливане на панкреатичен сок в коремната кухина.
5. Хеморагичен - характеризира се с наличие на кръвоизлив в коремната кухина. Най-често това се наблюдава при разкъсване на стената на органа или нараняване на корема.

Схема на видовете перитонит

Усложненията на перитонита са свързани с два сценария - абдоминален сепсис и септичен шок. Абдоминалният или абдоминалният сепсис е напреднало заболяване, когато липсва специфичен (първичен) източник на гной в коремната кухина. Това усложнение изисква няколко операции.

Сепсисът е отравяне на кръвта и образуване на гнойни огнища в други органи. Проявите на сепсис могат да включват увреждане на черния дроб (хепатит), увреждане на мозъка (енцефалопатия, мозъчен оток), пневмония, сърдечна недостатъчност и бъбречна недостатъчност.

Други усложнения на перитонита включват чревна пареза (намаляване на чревния мускулен тонус), дехидратация и чревни фистули.

Прогнозата за перитонит зависи от възрастта, пола и продължителността на заболяването. Влошава се от наличието на заболяване на дебелото черво, злокачествен тумор. Ако перитонитът продължи повече от 24 часа, съществува много висок риск от смърт.

Причини за развитие на перитонит

Перитонитът най-често се развива под въздействието на инфекция, която прониква от всякакъв източник в коремната кухина. Самата коремна кухина и перитонеумът (тънката мембрана, която покрива коремните органи и коремната стена) обикновено са стерилни, поради способността на тази мембрана да абсорбира и усвоява бактерии и чужди тела, които попадат на нейната повърхност. Заразените инфекции или токсични вещества бързо се абсорбират от повърхността в кръвта и лимфната система.

Причинителите на перитонит могат да бъдат:

1. Неспецифични бактерии. Това са всички естествени бактерии, които обикновено населяват стомашно-чревния тракт, например Е. coli, стафилококи, стрептококи, ентерококи.
2. Специфични микроби. Всички патогени, които не са характерни обитатели на храносмилателната система, които причиняват едно заболяване с типични симптоми (заболяването обикновено се нарича същото като патогена). Специфичните патогени включват Mycobacterium tuberculosis, гонококи и пневмококи.

Инфекцията възниква първично или вторично. Първичното навлизане на микробите се наблюдава при въвеждане на инфекция чрез кръвта, лимфата или през фалопиевите тръби. В този случай перитонитът ще се нарече първичен. Но това се случва доста рядко - само в 10-15% от случаите. Вторичната инфекция се наблюдава много по-често и е следствие от възпаление на коремния орган.

Причините за вторичен перитонит могат да бъдат:

1. Перфорация. Това е разкъсване на орган и нарушаване на целостта на стената му, в резултат на което съдържанието на неговата кухина навлиза в коремната кухина. Нарушение на херметичността на органа може да възникне при апендицит (възпаление на апендикса на сляпото черво), холецистит (възпаление на жлъчния мехур), панкреатит (възпаление на панкреаса), язва на стомаха или дванадесетопръстника, дивертикул на червата (торбовидно разширение в ограничена област), както и унищожаване на рак.
2. Нараняване. Може да бъде отворен или затворен. Откритата проникваща рана на корема причинява незабавно замърсяване на коремната кухина и нарушава целостта на вътрешните органи. Закрита травма се получава, когато има кръвоизлив в орган (силен удар в стомаха), чуждо тяло навлезе в стомаха или червата и разкъса стените им отвътре.
3. Следоперативни усложнения. Усложнение след операция на коремни органи се причинява от перитонит, когато следоперативната рана се инфектира или шевовете, поставени върху червата, са недостатъчни.

Най-честата причина за перитонит е апендицит (почти 60% от случаите). На второ място по разпространение е острият холецистит (10%), на трето място са заболяванията на стомаха и дванадесетопръстника (7%).

Неинфекциозните фактори също могат да причинят възпалителна реакция на перитонеума. Такова възпаление се нарича асептично ("а" - отсъствие, "септично" - свързано с инфекция) или абактериално. Причините за асептичен перитонит могат да бъдат жлъчка, кръв, урина, панкреатичен сок, тоест всяка течност, която може да навлезе в перитонеума, когато вътрешните органи са увредени.

Симптоми и етапи на перитонит

Началото на перитонит е заболяване на коремния орган. Симптомите зависят от стадия на възпалителния процес в перитонеума, както и от естеството на възпалителната течност. Ако се е развил гноен перитонит, симптомите настъпват по-бързо и са по-изразени.

Остър перитонит причинява следните симптоми в зависимост от стадия:

1. Етап 1 (реактивен). Всяка инфекция или течност, която се разлива върху перитонеума след разкъсване на орган, причинява типична възпалителна реакция - зачервяване, подуване и образуване на възпалителен излив. В първия стадий на перитонит се появява силна коремна болка. Не изчезва, остава вечно. Болката се усилва, ако пациентът се опита да се движи и промени позицията на тялото, и намалява, ако лежи неподвижно. Понякога има повръщане и диария, които не носят облекчение. Първият етап продължава 24 часа от началото на възпалението на перитонеума.
2. Етап 2 (токсичен). В допълнение към локалната реакция се появяват общи симптоми, например се появява треска, общото състояние на пациента се влошава рязко, появява се лепкава пот, суха кожа и език, кожата става бледа. Пулсът на пациента се ускорява и кръвното налягане се повишава. Болката в корема става по-интензивна. Човек се мята в леглото и не може да намери удобна позиция. Причината за общата реакция на тялото е абсорбцията на токсини и продукти от разпадането на тъканите от възпаления перитонеум в кръвния поток. Вторият стадий се развива 1-2 дни след началото на заболяването.
3. Етап 3 (терминал). Това е етапът на усложнения и пълно изчерпване на защитните сили на организма. Характерна е появата на признаци на увреждане на централната нервна система. Пациентът е апатичен, неактивен, появява се объркване, понякога има пристъпи на възбуда. Кожата става синкава, чертите на лицето се изострят, очните ябълки хлътват. Рязко спада кръвното налягане. Появява се силно повръщане, а повръщаното понякога съдържа изпражнения. Болката се разпространява в целия корем.

Диагностика на перитонит

Перитонитът причинява признаци на дразнене на перитонеума, които могат да бъдат определени от лекар по време на преглед. Други изследвания са насочени към идентифициране на причината за заболяването и избор на метод на лечение.

Общ преглед от лекар може да открие следните симптоми на перитонеално дразнене:

1. Симптом на Шчеткин-Блумберг. Лекарят поставя отворената си длан върху зоната на максимална болка, бавно потапя пръстите си, започвайки да натиска върху перитонеума. После рязко отдръпва ръката си. При перитонит се наблюдава рязко увеличаване на болката в момента, в който лекарят отстрани ръката.
2. Планк корем. Това се отнася до защитното напрежение на мускулите на предната коремна стена. Възниква рефлексивно, заедно с появата на болка в областта на възпалението на перитонеума.
3. Позиция на плода. Пациентът лежи неподвижно, притискайки краката си към корема (това намалява напрежението на перитонеума и болката).
4. Знак на Куленкампф. Симптомът се определя при жени по време на вагинален преглед. Лекарят вкарва пръсти до шийката на матката. При перитонит се открива болка в областта на задния вагинален форникс (там се натрупва възпалителна течност).

Признаците на първична патология се идентифицират отделно, например симптоми, характерни за апендицит, холецистит, панкреатит.

Диагнозата на перитонит в болница изисква следните тестове и изследвания:

1. Общ кръвен анализ. Разкрива възпалителна реакция под формата на рязко повишаване на нивото на левкоцитите и ESR.
2. Химия на кръвта. Необходим за оценка на функцията на вътрешните органи (предимно черния дроб, бъбреците и панкреаса). При тяхното увреждане се откриват промени в нивото на чернодробните и панкреатичните ензими, промени в нивото на общия протеин, глюкозата, калия, натрия, хлора, киселинно-алкалния баланс на кръвта и други показатели.
3. Бактериологичен анализ. За да се установи дали има инфекция на цялото тяло и кръв (сепсис), се взема кръв за стерилитет. Ако в кръвта присъстват микроби, след инокулирането му върху хранителна среда се определя растежът на бактериите (идентифицира се самият патоген и неговата чувствителност към антибиотици). За бактериален анализ се използва и възпалителна течност, взета от коремната кухина.
4. Рентгеново изследване на корема. Когато се развие перитонит, изследване (без контрастни вещества) рентгенова снимка може да разкрие признаци на чревна обструкция, повдигната диафрагма, липса на газов мехур в стомаха и други симптоми, които косвено показват възпалителен процес в перитонеума.
5. Ултразвук. Ултразвукът може да помогне за идентифициране на някои причини за перитонит, като усложнения от камъни в жлъчката, чревна обструкция, увреждане на пикочния мехур и възпалително заболяване на таза (генитално възпаление).
6. Лапароскопия. Тази процедура е основната и най-точна за диагностициране на перитонит. Лекарят вкарва ендоскоп през пробиви на предната коремна стена, за да изследва коремната кухина. С помощта на същия инструмент можете да вземете възпалителна течност (тя ще бъде изпратена в лабораторията за идентифициране на причинителя на инфекцията).

Освен това се определя състоянието на имунната система (имунограма), системата за коагулация на кръвта (коагулограма), провеждат се ЕКГ и други изследвания за подготовка на пациента за операция.

Методи за лечение на перитонит

Трябва да знаете, че има само един вариант за лечение на перитонит - в болницата и чрез операция. В допълнение към операцията, пациентът се нуждае от обща терапия, но тя винаги се провежда при условие, че пациентът е планиран за операция. Ситуациите, когато перитонитът се лекува изключително с лекарства, не са свързани със самото заболяване, а с неговата превенция при негнойно възпаление на коремния орган.

Хирургична интервенция при лечение на перитонит

Снимката показва как се извършва операция за перитонит

Хирургичното лечение на перитонит се състои в отворена операция на коремната кухина. Лапароскопската хирургия се извършва чрез малки пункции с инструменти под контрола на видеокамера, не се извършва при остър перитонит. Факт е, че при отворена операция инспекцията на всички части на коремната кухина и оценката на целостта на органа е много по-лесна и ефективна. В допълнение, самата причина за заболяването често изисква отворена операция.

При перитонит по време на операция се извършва следното:

1. отстраняване на източника на инфекция (гной, жлъчка, кръв, мъртъв или възпален орган);
2. възстановяване на целостта на засегнатия орган (зашиване на стената в случай на нараняване);
3. прилагане на антисептични разтвори (йод, водороден прекис) за лечение на инфектиран перитонеум;
4. дренаж на коремната кухина (след зашиване на раната в нея се оставя тръба, през която може да се отстрани новонатрупаната гнойна течност).

Обхватът на операцията може да бъде по-голям в зависимост от причината за заболяването. Ако перитонитът се развие поради рак, препоръките за лечение варират. Често се извършва минимална операция за затваряне на органния дефект (перфорация на стомаха или червата), след което пациентът се изпраща за отстраняване на самия тумор, ако е възможно.

След приключване на операцията е необходимо повторно почистване на коремната кухина (друга операция) в следващите дни, ако перитонитът е широко разпространен.

Лекарства за лечение на перитонит

Общото лечение на перитонит включва използването на лекарства, които се борят с инфекциозния агент, премахват токсините от общия кръвен поток и възстановяват водния и киселинно-алкалния баланс.

Антибиотиците за перитонит се предписват преди операцията, въвеждат се в коремната кухина по време на операцията и продължават след отстраняване на гнойта в продължение на 10-14 дни.

При перитонит се предписват следните антибактериални лекарства:

1. Цефуроксим. Това е широкоспектърен антибиотик. Лекарството се продава в ампули-бутилки. Цена за 5 броя - 75 рубли (41 гривна). Аналози на лекарството - Claforan, Cefosin, Cephabol.
2. Амоксиклав. Ефективен антибиотик срещу много бактерии. Цената на праха за приготвяне на разтвор за интравенозно приложение е от 57 рубли (23 гривни). Таблетите струват от 250 рубли (103 гривна). Максималната доза ще струва 420 рубли за 14 таблетки (200 гривна). Аналог - Медоклав, Флемоклав, Аугментин.
3. Метронидазол. Това е антибактериално лекарство, което унищожава не само бактериите, но и инфекциозните агенти, които принадлежат към класа на протозоите. Особено важно е при перитонит на фона на гинекологична инфекция. Бутилка разтвор може да се купи за 25-57 рубли (11-23 гривни). Аналог - Метронидазол-АКОС.
4. Клиндамицин. Предписва се, ако тестовете разкрият гнилостни бактерии. Една ампула с лекарството струва от 580 рубли (235 гривна), таблетки - от 160 рубли (65 гривна). Аналози - клиндацин, климицин.
5. Ванкомицин. „Резервен” антибиотик, който се използва при алергия към Амоксиклав. Цената на бутилката е от 340 рубли (138 гривна). Аналог на лекарството е Editsin.
6. Ципрофлоксацин. Антибактериално лекарство със силно действие срещу бактерии. Разтворът за инжектиране струва от 35 рубли (22 гривни). Аналози - Ificipro, Procipro, Ciprodox.
7. флуконазол. Това е противогъбично лекарство, което може да се купи за 20-170 рубли (от 17-20 гривна). Аналози са Caspofungin, Micafungin, Diflucan, които са подобни по действие.

В допълнение към антибиотиците, в болницата на пациента се прилагат интравенозни разтвори за детоксикация, болкоуспокояващи, противовъзпалителни лекарства и чревни стимуланти (по показания). Това лечение се нарича симптоматично, т.е. насочено към премахване на отделни симптоми. В случай на масивна кръвозагуба е необходимо преливане на червени кръвни клетки.

Как да се лекува перитонит - гледайте видеоклипа: