Peritonitida: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Příčiny a příznaky peritonitidy. Stádia a klasifikace onemocnění. Metody diagnostiky a léčby zánětu pobřišnice.

1. Co je peritonitida
2. Důvody rozvoje
3. Příznaky a stadia
4. Diagnostika
5. Možnosti léčby
   1. Chirurgická intervence
   2. Léky

Peritonitida je zánět pobřišnice, který je život ohrožující komplikací patologií nebo poranění břišního orgánu. Zánětlivý proces je často akutní, to znamená, že se vyvíjí rychle - během několika hodin a dnů. Mnohem méně často patologie ustupuje a znovu se obnovuje, to znamená, že probíhá v chronické formě.

Co je peritonitida?

Jelikož je dutina břišní rozdělena do několika anatomických úseků a příčin peritonitidy je poměrně dost, je zvykem rozlišovat několik forem zánětu peritoneálních vrstev.

V závislosti na prevalenci existuje následující klasifikace peritonitidy:

1. Omezená peritonitida. Objevuje se, pokud je oblast zanícené pobřišnice omezena nějakou tvorbou a zánět nemá tendenci se šířit za postiženou pobřišnici. V podstatě se jedná o absces nebo absces, jehož hranice tvoří srůsty, fibrinózní ložiska, omentum (záhyb pobřišnice, který obsahuje hodně tukové tkáně) nebo střevní kličky. V souladu s tím se mohou objevit apendikulární (v oblasti apendixu), subfrenické, subhepatické a pánevní abscesy.
2. Difuzní zánět pobřišnice. Zánět se rychle šíří a nebývá omezen na žádnou část dutiny břišní. Pokud se peritonitida nachází v blízkosti zdroje infekce, pak je považována za místní, ale pokud zabírá několik anatomických oblastí břišní dutiny, pak je obecná.

Samotné pobřišnice má 2 vrstvy: viscerální (vnitřní vrstva) a parietální (vnější vrstva). Jeho zánět je doprovázen uvolňováním zánětlivé tekutiny, jejíž povaha určuje formu peritonitidy.

V závislosti na typu výpotku je infekční peritonitida:

1. Serózní. Kapalina je bezbarvá a skládá se převážně z ochranných bílých krvinek.
2. Fibrinózní. Prostřednictvím malých pórů na vrstvách pobřišnice se při silném zánětu začíná uvolňovat fibrin - látka, která má adhezivní vlastnosti. Tato forma vede k tvorbě srůstů v dutině břišní.
3. Hnisavý. Hnis se může tvořit v samotné pobřišnici nebo se tam dostat v důsledku prasknutí již zaníceného orgánu, ve kterém se nahromadila hnisavá hmota. Hnis se skládá z mrtvých bílých krvinek a bakterií. Hnisavá peritonitida je život ohrožující, protože reabsorpce hnisu otevřenými póry peritoneálních vrstev je nemožná.
4. Hnijící. Hnilobná složka výpotku vzniká, pokud se do dutiny břišní dostanou hnilobné bakterie, které postupně ničí stěnu postiženého břišního orgánu

Existují také smíšené formy, například fibrinózní-hnisavá peritonitida.

Aseptická peritonitida může být:

1. Žluč - Vzniká po prasknutí žlučníku nebo žlučových cest.
2. Mochevym - vzniká, pokud se moč dostane do pobřišnice, což je pozorováno při prasknutí močových cest (močovodů a močového měchýře). Renální ruptura nezpůsobuje močovou peritonitidu, protože samotné ledviny nejsou pokryty peritoneem (jsou umístěny v retroperitoneu).
3. Kalov - při protržení kterékoli části střeva.
4. Enzymatický - vzniká při vylití pankreatické šťávy do břišní dutiny.
5. Hemoragické - vyznačující se přítomností krevního výtoku v břišní dutině. Nejčastěji je to pozorováno při prasknutí stěny orgánu nebo poranění břicha.

Schéma typů peritonitidy

Komplikace peritonitidy jsou spojeny se dvěma scénáři – abdominální sepsí a septickým šokem. Břišní nebo abdominální sepse je pokročilé onemocnění, kdy v dutině břišní není žádný specifický (primární) zdroj hnisu. Tato komplikace vyžaduje několik operací.

Sepse je otrava krve a tvorba hnisavých ložisek v jiných orgánech. Projevy sepse mohou zahrnovat poškození jater (hepatitida), poškození mozku (encefalopatie, edém mozku), zápal plic, srdeční selhání a selhání ledvin.

Mezi další komplikace peritonitidy patří střevní paréza (snížení tonusu střevních svalů), dehydratace a střevní píštěle.

Prognóza peritonitidy závisí na věku, pohlaví a délce trvání onemocnění. Zhoršuje se přítomností onemocnění tlustého střeva, zhoubného nádoru. Pokud peritonitida trvá déle než 24 hodin, existuje velmi vysoké riziko úmrtí.

Důvody pro rozvoj peritonitidy

Zánět pobřišnice se nejčastěji vyvíjí pod vlivem infekce, která proniká z jakéhokoli zdroje do břišní dutiny. Samotná břišní dutina a pobřišnice (tenká membrána, která pokrývá břišní orgány a břišní stěnu) jsou za normálních okolností sterilní, díky schopnosti této membrány absorbovat a trávit bakterie a cizí tělesa, která dosedají na její povrch. Infikovaná infekce nebo toxické látky se rychle vstřebávají z povrchu do krve a lymfatického systému.

Původci peritonitidy mohou být:

1. Nespecifické bakterie. To vše jsou přirozené bakterie, které běžně osidlují gastrointestinální trakt, například E. coli, stafylokok, streptokok, enterokok.
2. Specifické mikroby. Všechny patogeny, které nejsou charakteristickými obyvateli trávicího systému, které způsobují jedno onemocnění s typickými příznaky (nemoc se většinou nazývá stejně jako patogen). Mezi specifické patogeny patří Mycobacterium tuberculosis, gonokoky a pneumokoky.

K infekci dochází buď primární nebo sekundární. Primární vstup mikrobů je pozorován, když je infekce zavedena krví, lymfou nebo vejcovody. V tomto případě bude peritonitida nazývána primární. Ale to se vyskytuje poměrně zřídka - pouze 10-15% případů. Sekundární infekce je pozorována mnohem častěji a je důsledkem zánětu břišního orgánu.

Příčiny sekundární peritonitidy mohou být:

1. Perforace. Jedná se o prasknutí orgánu a porušení celistvosti jeho stěny, v důsledku čehož se obsah jeho dutiny dostává do dutiny břišní. K porušení těsnosti orgánu může dojít při apendicitidě (zánět apendixu céka), cholecystitidě (zánět žlučníku), pankreatitidě (zánět slinivky břišní), žaludeční nebo dvanáctníkové vředy, střevní divertikl (vačkovitá expanze v omezená oblast), stejně jako ničení rakoviny.
2. Zranění. Může být otevřený nebo zavřený. Otevřená pronikající rána do břicha způsobuje okamžitou kontaminaci břišní dutiny a narušuje integritu vnitřních orgánů. K uzavřenému poranění dochází, když dojde ke krvácení do orgánu (silný úder do žaludku), cizí těleso se dostane do žaludku nebo střev a protrhne jejich stěny zevnitř.
3. Pooperační komplikace. Komplikací po operaci na břišních orgánech je zánět pobřišnice, kdy se pooperační rána infikuje, nebo jsou stehy umístěné na střevech nedostatečné.

Nejčastější příčinou zánětu pobřišnice je apendicitida (téměř 60 % případů). Na druhém místě v prevalenci je akutní cholecystitida (10 %), na třetím místě jsou onemocnění žaludku a duodena (7 %).

Zánětlivou reakci pobřišnice mohou způsobit i neinfekční faktory. Takový zánět se nazývá aseptický („a“ – nepřítomnost, „septický“ – spojený s infekcí) nebo abakteriální. Příčinou aseptické peritonitidy může být žluč, krev, moč, pankreatická šťáva, tedy jakákoli tekutina, která se může dostat do pobřišnice při poškození vnitřních orgánů.

Příznaky a stadia peritonitidy

Počátek peritonitidy je onemocnění břišního orgánu. Příznaky závisí na stadiu zánětlivého procesu v pobřišnici a také na povaze zánětlivé tekutiny. Pokud se vyvinula hnisavá peritonitida, příznaky se objevují rychleji a jsou výraznější.

Akutní peritonitida způsobuje následující příznaky v závislosti na fázi:

1. Fáze 1 (reaktivní). Jakákoli infekce nebo tekutina, která se po protržení orgánu vylije na pobřišnici, způsobí typickou zánětlivou reakci – zarudnutí, otok a vznik zánětlivého výpotku. V první fázi zánětu pobřišnice se objevují silné bolesti břicha. Nezmizí, trvá věčně. Bolest zesílí, pokud se pacient snaží pohnout a změnit polohu těla, a zmenší se, pokud nehybně leží. Někdy se objeví zvracení a průjem, který nepřináší úlevu. První stadium trvá 24 hodin od vzniku zánětu pobřišnice.
2. Stupeň 2 (toxický). Kromě lokální reakce se objevují celkové příznaky, např. horečka, celkový stav pacienta se prudce zhoršuje, objevuje se lepkavý pot, suchá kůže a jazyk, kůže bledne. Pacientovi se zrychlí puls a zvýší se krevní tlak. Bolest břicha se stává intenzivnější. Člověk se zmítá v posteli a nemůže najít pohodlnou polohu. Důvodem celkové reakce organismu je vstřebávání toxinů a produktů rozpadu tkání ze zanícené pobřišnice do krevního oběhu. Druhá fáze se vyvíjí 1-2 dny po nástupu onemocnění.
3. Fáze 3 (terminál). Toto je fáze komplikací a úplného vyčerpání obranyschopnosti těla. Typický je výskyt známek poškození centrálního nervového systému. Pacient je apatický, neaktivní, objevuje se zmatenost, někdy dochází k záchvatům vzrušení. Kůže zmodrá, rysy obličeje se stanou špičatými a oční bulvy zapadnou. Krevní tlak prudce klesá. Objevuje se silné zvracení a zvratky někdy obsahují výkaly. Bolest se šíří po celém břiše.

Diagnóza peritonitidy

Zánět pobřišnice způsobuje známky podráždění pobřišnice, které může určit lékař při vyšetření. Další studie jsou zaměřeny na identifikaci příčiny onemocnění a výběr léčebné metody.

Celkové vyšetření lékařem může odhalit následující příznaky podráždění pobřišnice:

1. Shchetkin-Blumbergův příznak. Lékař položí otevřenou dlaň na oblast maximální bolesti, pomalu ponoří prsty a začne tlačit na pobřišnici. Pak ruku náhle vezme pryč. Při zánětu pobřišnice dochází k prudkému nárůstu bolesti v okamžiku, kdy lékař odstraní ruku.
2. Plank břicho. To se týká ochranného napětí svalů přední břišní stěny. Vyskytuje se reflexně spolu s výskytem bolesti v oblasti zánětu pobřišnice.
3. Poloha plodu. Pacient leží nehybně, nohy tiskne k břichu (snižuje se tím napětí pobřišnice a bolest).
4. Kulenkampfův znak. Symptom je stanoven u žen při vaginálním vyšetření. Lékař vloží prsty až k děložnímu čípku. Při peritonitidě je detekována bolest v oblasti zadního vaginálního fornixu (tam se hromadí zánětlivá tekutina).

Známky primární patologie jsou identifikovány samostatně, například příznaky charakteristické pro apendicitidu, cholecystitidu, pankreatitidu.

Diagnóza peritonitidy v nemocnici vyžaduje následující testy a studie:

1. Obecný rozbor krve. Odhaluje zánětlivou reakci ve formě prudkého zvýšení hladiny leukocytů a ESR.
2. Chemie krve. Nezbytné pro posouzení funkce vnitřních orgánů (především jater, ledvin a slinivky břišní). Při jejich poškození se zjišťují změny hladiny jaterních a pankreatických enzymů, změny hladiny celkových bílkovin, glukózy, draslíku, sodíku, chloru, acidobazická rovnováha krve a další ukazatele.
3. Bakteriologický rozbor. Aby se zjistilo, zda nedošlo k infekci celého těla a krve (sepse), provede se krevní test na sterilitu. Pokud jsou v krvi přítomni mikrobi, pak po jejím naočkování na živné médium se stanoví růst bakterií (je identifikován samotný patogen a jeho citlivost na antibiotika). K bakteriálnímu rozboru se používá i zánětlivá tekutina odebraná z dutiny břišní.
4. Rentgenové vyšetření břicha. Když se rozvine zánět pobřišnice, rentgenový průzkum (bez kontrastních látek) může odhalit známky střevní obstrukce, zvednutou bránici, nepřítomnost plynové bubliny v žaludku a další příznaky, které nepřímo ukazují na zánětlivý proces v pobřišnici.
5. Ultrazvuk. Ultrazvuk může pomoci identifikovat některé příčiny peritonitidy, jako jsou komplikace žlučových kamenů, střevní obstrukce, poškození močového měchýře a zánětlivé onemocnění pánve (zánět genitálií).
6. Laparoskopie. Tento postup je hlavní a nejpřesnější pro diagnostiku zánětu pobřišnice. Lékař zavede endoskop přes punkce na přední břišní stěně, aby prozkoumal břišní dutinu. Pomocí stejného nástroje můžete odebrat zánětlivou tekutinu (bude odeslána do laboratoře k identifikaci původce infekce).

Kromě toho se zjišťuje stav imunitního systému (imunogram), systém srážení krve (koagulogram), provádí se EKG a další studie k přípravě pacienta na operaci.

Způsoby léčby peritonitidy

Musíte vědět, že existuje pouze jedna možnost léčby zánětu pobřišnice - v nemocnici a prostřednictvím operace. Pacient kromě chirurgického zákroku vyžaduje i celkovou terapii, ta je však vždy prováděna za podmínky, že je u pacienta naplánována operace. Situace, kdy se zánět pobřišnice léčí výhradně medikamenty, se netýkají samotného onemocnění, ale jeho prevence u nehnisavého zánětu břišního orgánu.

Chirurgická intervence v léčbě peritonitidy

Fotografie ukazuje, jak se provádí operace peritonitidy

Chirurgická léčba zánětu pobřišnice spočívá v otevřené operaci dutiny břišní. Laparoskopická operace se provádí drobnými vpichy pomocí nástrojů pod kontrolou videokamery, neprovádí se u akutní peritonitidy. Faktem je, že při otevřené operaci je kontrola všech částí dutiny břišní a posouzení celistvosti orgánu mnohem jednodušší a efektivnější. Kromě toho samotná příčina onemocnění často vyžaduje otevřenou operaci.

U peritonitidy během operace se provádí následující:

1. odstranění zdroje infekce (hnis, žluč, krev, mrtvý nebo zanícený orgán);
2. obnovení celistvosti postiženého orgánu (sešití stěny v případě poranění);
3. podávání antiseptických roztoků (jód, peroxid vodíku) k léčbě infikované pobřišnice;
4. drenáž dutiny břišní (po sešití rány je v ní ponechána hadička, kterou lze odvádět nově nahromaděnou hnisavou tekutinu).

Rozsah operace může být větší, v závislosti na příčině onemocnění. Pokud se peritonitida rozvine v důsledku rakoviny, doporučení pro léčbu se liší. Často se provádí minimální operace k uzavření orgánového defektu (perforace žaludku nebo střev), po které je pacient odeslán k odstranění samotného nádoru, pokud je to možné.

Po ukončení operace je v nejbližších dnech nutná opakovaná očista dutiny břišní (další operace), pokud byl zánět pobřišnice rozšířený.

Léky pro léčbu zánětu pobřišnice

Obecná léčba peritonitidy zahrnuje použití léků, které bojují s infekčním agens, odstraňují toxiny z celkového krevního řečiště a obnovují vodní a acidobazickou rovnováhu.

Antibiotika na zánět pobřišnice se předepisují před operací, zavádějí se do břišní dutiny během operace a pokračují po odstranění hnisu po dobu 10-14 dnů.

Pro peritonitidu jsou předepsány následující antibakteriální léky:

1. cefuroxim. Jedná se o širokospektrální antibiotikum. Lék se prodává v ampulích-lahvích. Cena za 5 kusů - 75 rublů (41 hřiven). Analogy léku - Claforan, Cefosin, Cephabol.
2. Amoxiclav. Účinné antibiotikum proti mnoha bakteriím. Cena prášku pro přípravu roztoku pro intravenózní podání je od 57 rublů (23 hřiven). Tablety stojí od 250 rublů (103 hřiven). Maximální dávka bude stát 420 rublů za 14 tablet (200 hřiven). Analogové - Medoclav, Flemoclav, Augmentin.
3. metronidazol. Jedná se o antibakteriální lék, který ničí nejen bakterie, ale také infekční agens, které patří do třídy prvoků. Je zvláště důležité pro zánět pobřišnice na pozadí gynekologické infekce. Láhev roztoku lze koupit za 25-57 rublů (11-23 hřiven). Analog - Metronidazol-AKOS.
4. klindamycin. Předepisuje se, pokud testy odhalí hnilobné bakterie. Ampule s lékem stojí od 580 rublů (235 hřiven), tablety - od 160 rublů (65 hřiven). Analogy - Clindacin, Klimitsin.
5. Vankomycin. „Rezervní“ antibiotikum, které se používá, pokud jste alergický na Amoxiclav. Cena láhve je od 340 rublů (138 hřiven). Analogem léku je Editsin.
6. Ciprofloxacin. Antibakteriální léčivo se silným účinkem proti bakteriím. Injekční roztok stojí od 35 rublů (22 hřiven). Analogy - Ificipro, Procipro, Ciprodox.
7. flukonazol. Jedná se o antifungální lék, který lze zakoupit za 20-170 rublů (od 17-20 hřiven). Analogy jsou Caspofungin, Micafungin, Diflucan, které mají podobný účinek.

Kromě antibiotik jsou v nemocnici pacientovi podávány nitrožilní roztoky pro detoxikaci, léky proti bolesti, protizánětlivé léky a střevní stimulanty (podle indikace). Tato léčba se nazývá symptomatická, to znamená, že je zaměřena na odstranění jednotlivých příznaků. V případě masivní ztráty krve je nutná transfuze červených krvinek.

Jak léčit zánět pobřišnice - podívejte se na video: