Zapalenie otrzewnej: przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Przyczyny i objawy zapalenia otrzewnej. Stadia i klasyfikacja choroby. Metody diagnostyki i leczenia zapalenia otrzewnej.

1. Co to jest zapalenie otrzewnej
2. Powody rozwoju
3. Objawy i etapy
4. Diagnostyka
5. Możliwości leczenia
   1. Interwencja chirurgiczna
   2. Leki

Zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej, które jest zagrażającym życiu powikłaniem patologii lub urazów narządu jamy brzusznej. Proces zapalny jest często ostry, to znaczy rozwija się szybko - w ciągu kilku godzin i dni. Znacznie rzadziej patologia ustępuje i wznawia się ponownie, to znaczy postępuje w postaci przewlekłej.

Co to jest zapalenie otrzewnej?

Ponieważ jama brzuszna jest podzielona na kilka odcinków anatomicznych i istnieje wiele przyczyn zapalenia otrzewnej, zwyczajowo rozróżnia się kilka form zapalenia warstw otrzewnej.

W zależności od częstości występowania istnieje następująca klasyfikacja zapalenia otrzewnej:

1. Ograniczone zapalenie otrzewnej. Występuje, gdy obszar objętej zapaleniem otrzewnej jest ograniczony przez jakąś formację, a stan zapalny nie ma tendencji do rozprzestrzeniania się poza dotkniętą otrzewną. Zasadniczo jest to ropień lub ropień, którego granice stanowią zrosty, złogi włókniste, sieć (fałd otrzewnej zawierający dużo tkanki tłuszczowej) lub pętle jelitowe. W związku z tym mogą wystąpić ropnie wyrostka robaczkowego (w obszarze wyrostka robaczkowego), podprzeponowe, podwątrobowe i miednicy.
2. Rozlane zapalenie otrzewnej. Zapalenie rozprzestrzenia się szybko i nie ogranicza się do żadnej części jamy brzusznej. Jeśli zapalenie otrzewnej znajduje się w pobliżu źródła infekcji, uważa się je za miejscowe, ale jeśli zajmuje kilka anatomicznych obszarów jamy brzusznej, jest to ogólne.

Sama otrzewna ma 2 warstwy: trzewną (warstwa wewnętrzna) i ciemieniową (warstwa zewnętrzna). Zapaleniu towarzyszy wydzielanie płynu zapalnego, którego charakter determinuje postać zapalenia otrzewnej.

W zależności od rodzaju wysięku zakaźne zapalenie otrzewnej to:

1. Surowiczy. Płyn jest bezbarwny i składa się głównie z ochronnych białych krwinek.
2. Fibrynowy. Przez małe pory w warstwach otrzewnej, przy ciężkim zapaleniu, zaczyna uwalniać się fibryna – substancja posiadająca właściwości adhezyjne. Ta forma prowadzi do powstawania zrostów w jamie brzusznej.
3. Ropny. Ropa może tworzyć się w samej otrzewnej lub dostać się tam z powodu pęknięcia narządu już objętego stanem zapalnym, w którym zgromadziła się ropna masa. Ropa składa się z martwych białych krwinek i bakterii. Ropne zapalenie otrzewnej zagraża życiu, ponieważ niemożliwe jest ponowne wchłanianie ropy przez otwarte pory warstw otrzewnej.
4. Gnilny. Gnilny składnik wysięku występuje, gdy bakterie gnilne dostaną się do jamy brzusznej, która stopniowo niszczy ścianę dotkniętego narządu jamy brzusznej

Istnieją również formy mieszane, na przykład włóknikowo-ropne zapalenie otrzewnej.

Aseptyczne zapalenie otrzewnej może być:

1. Żółć - Występuje po pęknięciu pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych.
2. Mochevym - rozwija się, jeśli mocz dostanie się do otrzewnej, co obserwuje się w przypadku pęknięcia dróg moczowych (moczowodów i pęcherza). Pęknięcie nerek nie powoduje zapalenia otrzewnej w moczu, ponieważ same nerki nie są pokryte otrzewną (znajdują się w przestrzeni zaotrzewnowej).
3. Kalow - gdy pęknie jakakolwiek część jelita.
4. Enzymatyczny - występuje, gdy sok trzustkowy przedostaje się do jamy brzusznej.
5. Krwotoczny - charakteryzuje się obecnością wydzieliny krwi w jamie brzusznej. Najczęściej obserwuje się to w przypadku pęknięcia ściany narządu lub urazu brzucha.

Schemat rodzajów zapalenia otrzewnej

Powikłania zapalenia otrzewnej wiążą się z dwoma scenariuszami – posocznicą brzuszną i wstrząsem septycznym. Posocznica brzuszna lub posocznica brzuszna jest chorobą zaawansowaną, gdy w jamie brzusznej nie ma określonego (pierwotnego) źródła ropy. To powikłanie wymaga kilku operacji.

Sepsa to zatrucie krwi i powstawanie ognisk ropnych w innych narządach. Objawy sepsy mogą obejmować uszkodzenie wątroby (zapalenie wątroby), uszkodzenie mózgu (encefalopatia, obrzęk mózgu), zapalenie płuc, niewydolność serca i niewydolność nerek.

Inne powikłania zapalenia otrzewnej obejmują niedowład jelitowy (zmniejszenie napięcia mięśni jelitowych), odwodnienie i przetoki jelitowe.

Rokowanie w przypadku zapalenia otrzewnej zależy od wieku, płci i czasu trwania choroby. Stan ten pogarsza się w przypadku choroby okrężnicy, nowotworu złośliwego. Jeśli zapalenie otrzewnej trwa dłużej niż 24 godziny, ryzyko śmierci jest bardzo wysokie.

Przyczyny rozwoju zapalenia otrzewnej

Zapalenie otrzewnej rozwija się najczęściej pod wpływem infekcji, która przenika z dowolnego źródła do jamy brzusznej. Sama jama brzuszna i otrzewna (cienka błona pokrywająca narządy jamy brzusznej i ścianę brzucha) są zwykle sterylne ze względu na zdolność tej błony do wchłaniania i trawienia bakterii i ciał obcych, które lądują na jej powierzchni. Zainfekowane zakażenie lub substancje toksyczne szybko wchłaniają się z powierzchni do krwi i układu limfatycznego.

Czynnikami powodującymi zapalenie otrzewnej mogą być:

1. Niespecyficzne bakterie. Są to wszystkie naturalne bakterie, które normalnie zamieszkują przewód pokarmowy, na przykład E. coli, gronkowce, paciorkowce, enterokoki.
2. Specyficzne drobnoustroje. Wszystkie patogeny niebędące charakterystycznymi mieszkańcami układu pokarmowego, które powodują jedną chorobę o typowych objawach (chorobę zwykle nazywa się tak samo jak patogen). Specyficzne patogeny obejmują Mycobacterium tuberculosis, gonokoki i pneumokoki.

Zakażenie ma charakter pierwotny lub wtórny. Pierwotne wejście drobnoustrojów obserwuje się, gdy infekcja zostaje przeniesiona przez krew, limfę lub jajowody. W takim przypadku zapalenie otrzewnej zostanie nazwane pierwotnym. Ale zdarza się to dość rzadko - tylko 10-15% przypadków. Zakażenie wtórne obserwuje się znacznie częściej i jest konsekwencją zapalenia narządu jamy brzusznej.

Przyczynami wtórnego zapalenia otrzewnej mogą być:

1. Perforacja. Jest to pęknięcie narządu i naruszenie integralności jego ściany, w wyniku czego zawartość jego jamy przedostaje się do jamy brzusznej. Naruszenie szczelności narządu może wystąpić w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego jelita ślepego), zapalenia pęcherzyka żółciowego (zapalenie pęcherzyka żółciowego), zapalenia trzustki (zapalenie trzustki), wrzodu żołądka lub dwunastnicy, uchyłka jelitowego (rozszerzenie się worka w ograniczony obszar), a także zniszczenie nowotworu.
2. Obrażenia. Może być otwarty lub zamknięty. Otwarta rana penetrująca brzucha powoduje natychmiastowe zanieczyszczenie jamy brzusznej i narusza integralność narządów wewnętrznych. Do urazu zamkniętego dochodzi w przypadku wylewu krwi do narządu (silnego uderzenia w żołądek), ciała obcego przedostającego się do żołądka lub jelit i rozrywając ich ścianki od wewnątrz.
3. Powikłania pooperacyjne. Powikłaniem pooperacyjnym na narządach jamy brzusznej jest zapalenie otrzewnej, gdy w ranie pooperacyjnej dochodzi do zakażenia lub gdy szwy na jelitach są niewystarczające.

Najczęstszą przyczyną zapalenia otrzewnej jest zapalenie wyrostka robaczkowego (prawie 60% przypadków). Na drugim miejscu znajduje się ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (10%), na trzecim choroby żołądka i dwunastnicy (7%).

Czynniki niezakaźne mogą również powodować reakcję zapalną otrzewnej. Takie zapalenie nazywa się aseptycznym („a” - brak, „septyczny” - związany z infekcją) lub abakteryjnym. Przyczynami aseptycznego zapalenia otrzewnej może być żółć, krew, mocz, sok trzustkowy, czyli każdy płyn, który może przedostać się do otrzewnej w przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Objawy i etapy zapalenia otrzewnej

Początek zapalenia otrzewnej jest chorobą narządu jamy brzusznej. Objawy zależą od stadium procesu zapalnego w otrzewnej, a także od charakteru płynu zapalnego. Jeśli rozwinęło się ropne zapalenie otrzewnej, objawy pojawiają się szybciej i są bardziej wyraźne.

Ostre zapalenie otrzewnej powoduje następujące objawy, w zależności od stadium:

1. Etap 1 (reaktywny). Każda infekcja lub wyciek płynu do otrzewnej po pęknięciu narządu powoduje typową reakcję zapalną – zaczerwienienie, obrzęk i powstanie wysięku zapalnego. W pierwszym etapie zapalenia otrzewnej pojawia się silny ból brzucha. To nie znika, trwa wiecznie. Ból nasila się, gdy pacjent próbuje się poruszyć i zmienić pozycję ciała, i zmniejsza się, jeśli pacjent leży nieruchomo. Czasami pojawiają się wymioty i biegunka, które nie przynoszą ulgi. Pierwszy etap trwa 24 godziny od wystąpienia zapalenia otrzewnej.
2. Etap 2 (toksyczny). Oprócz reakcji miejscowej pojawiają się objawy ogólne, na przykład pojawia się gorączka, ogólny stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, pojawia się lepki pot, suchość skóry i języka, a skóra staje się blada. Puls pacjenta przyspiesza, a ciśnienie krwi wzrasta. Ból brzucha staje się bardziej intensywny. Osoba rzuca się w łóżku i nie może znaleźć wygodnej pozycji. Przyczyną ogólnej reakcji organizmu jest wchłanianie toksyn i produktów rozpadu tkanek z objętej stanem zapalnym otrzewnej do krwioobiegu. Drugi etap rozwija się 1-2 dni po wystąpieniu choroby.
3. Etap 3 (terminal). Jest to etap powikłań i całkowitego wyczerpania mechanizmów obronnych organizmu. Typowe jest pojawienie się oznak uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Pacjent jest apatyczny, nieaktywny, pojawia się dezorientacja, a czasami pojawiają się ataki podniecenia. Skóra staje się niebieskawa, rysy twarzy spiczaste, a gałki oczne zapadnięte. Ciśnienie krwi gwałtownie spada. Pojawiają się ciężkie wymioty, które czasami zawierają kał. Ból rozprzestrzenia się po całym brzuchu.

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej

Zapalenie otrzewnej powoduje objawy podrażnienia otrzewnej, które lekarz może określić podczas badania. Inne badania mają na celu ustalenie przyczyny choroby i wybór metody leczenia.

Ogólne badanie lekarskie może wykryć następujące objawy podrażnienia otrzewnej:

1. Objaw Szczekina-Blumberga. Lekarz kładzie otwartą dłoń na obszarze maksymalnego bólu, powoli zanurza palce, zaczynając naciskać na otrzewną. Potem nagle zabiera rękę. W przypadku zapalenia otrzewnej gwałtowny wzrost bólu występuje w momencie, gdy lekarz usuwa rękę.
2. Deskowy brzuch. Odnosi się to do ochronnego napięcia mięśni przedniej ściany brzucha. Występuje odruchowo wraz z pojawieniem się bólu w obszarze zapalenia otrzewnej.
3. Pozycja embrionalna. Pacjent leży nieruchomo, przyciskając nogi do brzucha (zmniejsza to napięcie otrzewnej i ból).
4. objaw Kulenkampfa. U kobiet objawy określa się podczas badania pochwy. Lekarz wkłada palce do szyjki macicy. W przypadku zapalenia otrzewnej ból wykrywa się w okolicy tylnego sklepienia pochwy (gromadzi się tam płyn zapalny).

Oznaki pierwotnej patologii identyfikuje się osobno, na przykład objawy charakterystyczne dla zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki.

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej w szpitalu wymaga wykonania następujących testów i badań:

1. Ogólna analiza krwi. Ujawnia reakcję zapalną w postaci gwałtownego wzrostu poziomu leukocytów i ESR.
2. Chemia krwi. Niezbędny do oceny funkcji narządów wewnętrznych (przede wszystkim wątroby, nerek i trzustki). Kiedy są uszkodzone, wykrywane są zmiany w poziomie enzymów wątrobowych i trzustkowych, zmiany w poziomie białka całkowitego, glukozy, potasu, sodu, chloru, równowagi kwasowo-zasadowej krwi i innych wskaźników.
3. Analiza bakteriologiczna. Aby dowiedzieć się, czy doszło do zakażenia całego ciała i krwi (posocznica), wykonuje się badanie krwi pod kątem bezpłodności. Jeżeli we krwi obecne są drobnoustroje, to po zaszczepieniu ich na pożywkę określa się wzrost bakterii (identyfikuje się sam patogen i jego wrażliwość na antybiotyki). Do analizy bakteryjnej wykorzystuje się również płyn zapalny pobrany z jamy brzusznej.
4. Badanie rentgenowskie jamy brzusznej. Kiedy rozwinęło się zapalenie otrzewnej, badanie rentgenowskie (bez środków kontrastowych) może ujawnić oznaki niedrożności jelit, uniesionej przepony, braku pęcherzyków gazu w żołądku i inne objawy, które pośrednio wskazują na proces zapalny w otrzewnej.
5. Ultradźwięk. Ultradźwięki mogą pomóc w zidentyfikowaniu niektórych przyczyn zapalenia otrzewnej, takich jak powikłania wynikające z kamieni żółciowych, niedrożność jelit, uszkodzenie pęcherza i choroba zapalna miednicy mniejszej (zapalenie narządów płciowych).
6. Laparoskopia. Ta procedura jest główną i najdokładniejszą w diagnozowaniu zapalenia otrzewnej. Lekarz wprowadza endoskop przez nakłucia w przedniej ścianie jamy brzusznej w celu zbadania jamy brzusznej. Za pomocą tego samego instrumentu możesz pobrać płyn zapalny (zostanie wysłany do laboratorium w celu zidentyfikowania czynnika wywołującego infekcję).

Dodatkowo określa się stan układu odpornościowego (immunogram), układu krzepnięcia krwi (koagulogram), wykonuje się EKG i inne badania przygotowujące pacjenta do operacji.

Metody leczenia zapalenia otrzewnej

Musisz wiedzieć, że istnieje tylko jedna opcja leczenia zapalenia otrzewnej - w szpitalu i poprzez operację. Oprócz operacji pacjent wymaga terapii ogólnej, jednak zawsze jest ona prowadzona pod warunkiem zakwalifikowania pacjenta do operacji. Sytuacje, w których zapalenie otrzewnej leczy się wyłącznie lekami, nie dotyczą samej choroby, ale jej zapobiegania w nieropnym zapaleniu narządu jamy brzusznej.

Interwencja chirurgiczna w leczeniu zapalenia otrzewnej

Zdjęcie pokazuje, jak wykonuje się operację zapalenia otrzewnej

Chirurgiczne leczenie zapalenia otrzewnej polega na otwartej operacji jamy brzusznej. Operację laparoskopową przeprowadza się poprzez małe nakłucia przy użyciu narzędzi pod kontrolą kamery wideo, nie wykonuje się jej w ostrym zapaleniu otrzewnej. Faktem jest, że przy otwartej operacji inspekcja wszystkich części jamy brzusznej i ocena integralności narządu jest znacznie łatwiejsza i skuteczniejsza. Ponadto sama przyczyna choroby często wymaga otwartej operacji.

W przypadku zapalenia otrzewnej podczas operacji wykonuje się:

1. usunięcie źródła zakażenia (ropa, żółć, krew, martwy lub objęty stanem zapalnym narząd);
2. przywrócenie integralności dotkniętego narządu (szycie ściany w przypadku urazu);
3. podawanie roztworów antyseptycznych (jod, nadtlenek wodoru) w celu leczenia zakażonej otrzewnej;
4. drenaż jamy brzusznej (po zszyciu rany pozostaje w niej rurka, przez którą można usunąć nowo nagromadzony ropny płyn).

Zakres operacji może być większy, w zależności od przyczyny choroby. Jeśli zapalenie otrzewnej rozwija się z powodu raka, zalecenia dotyczące leczenia są różne. Często przeprowadza się minimalną operację zamknięcia ubytku narządowego (perforacja żołądka lub jelit), po czym pacjent, jeśli to możliwe, kierowany jest w celu usunięcia samego guza.

Po zakończeniu operacji konieczne jest ponowne oczyszczenie jamy brzusznej (kolejna operacja) w kolejnych dniach, jeśli zapalenie otrzewnej było rozległe.

Leki stosowane w leczeniu zapalenia otrzewnej

Ogólne leczenie zapalenia otrzewnej obejmuje stosowanie leków zwalczających czynnik zakaźny, usuwających toksyny z ogólnego krwiobiegu oraz przywracających równowagę wodno-kwasowo-zasadową.

Antybiotyki na zapalenie otrzewnej są przepisywane przed operacją, wprowadzane do jamy brzusznej podczas operacji i kontynuowane po usunięciu ropy przez 10-14 dni.

W przypadku zapalenia otrzewnej przepisywane są następujące leki przeciwbakteryjne:

1. Cefuroksym. Jest to antybiotyk o szerokim spektrum działania. Lek sprzedawany jest w ampułkach-butelkach. Cena za 5 sztuk - 75 rubli (41 hrywien). Analogi leku - Claforan, Cefosin, Cephabol.
2. Amoksyklaw. Skuteczny antybiotyk na wiele bakterii. Cena proszku do przygotowania roztworu do podawania dożylnego wynosi od 57 rubli (23 hrywien). Tabletki kosztują od 250 rubli (103 hrywien). Maksymalna dawka będzie kosztować 420 rubli za 14 tabletek (200 hrywien). Analog - Medoclav, Flemoclav, Augmentin.
3. Metronidazol. Jest to lek przeciwbakteryjny, który niszczy nie tylko bakterie, ale także czynniki zakaźne należące do klasy pierwotniaków. Jest to szczególnie ważne w przypadku zapalenia otrzewnej na tle infekcji ginekologicznej. Butelkę roztworu można kupić za 25-57 rubli (11-23 hrywien). Analog - Metronidazol-AKOS.
4. Klindamycyna. Przepisywany, jeśli badania wykażą bakterie gnilne. Ampułka z lekiem kosztuje od 580 rubli (235 hrywien), tabletki - od 160 rubli (65 hrywien). Analogi - Clindacin, Klimsin.
5. Wankomycyna. Antybiotyk „rezerwowy” stosowany w przypadku uczulenia na amoksyklaw. Cena butelki wynosi od 340 rubli (138 hrywien). Analogiem leku jest Editsin.
6. Cyprofloksacyna. Lek antybakteryjny o silnym działaniu przeciwbakteryjnym. Roztwór do wstrzykiwań kosztuje od 35 rubli (22 hrywien). Analogi - Ificipro, Procipro, Ciprodox.
7. Flukonazol. Jest to lek przeciwgrzybiczy, który można kupić za 20-170 rubli (od 17-20 hrywien). Analogami są kaspofungina, mikafungina, diflukan, które mają podobne działanie.

Oprócz antybiotyków, w szpitalu pacjent otrzymuje dożylne roztwory detoksykujące, leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i stymulatory jelitowe (zgodnie ze wskazaniami). Leczenie to nazywa się objawowym, to znaczy ma na celu wyeliminowanie poszczególnych objawów. W przypadku masywnej utraty krwi konieczna jest transfuzja czerwonych krwinek.

Jak leczyć zapalenie otrzewnej - obejrzyj wideo: